Más allá de la medicina

Publicado el jgorthos

EL BALANCE DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y LA EXPERIENCIA A LO LARGO DE UNA PANDEMIA

La historia de la medicina y sus aportes científicos para erradicar enfermedades   que amenazan la especie humana nos recuerdan ejemplos como el del sacerdote jesuita Bernabé Cobo que, en 1638, utilizó la práctica de los indígenas para el manejo de las “fiebres terciarias”, que azotaron importantes comunidades indígenas en América.

También vale la pena mencionar al médico y botánico español José Celestino Mutis que, en 1772, en el monte de Tena, en pleno corazón del Nuevo Reino de Granada, descubrió el árbol de la quina y se dedicó a estudiar el potencial curativo y terapéutico de esta planta en la malaria.

Otro es el caso del ejército imperial de Japón, cuando en 1940 invadió la isla de Java, en donde los Estados Unidos tenían las plantaciones de quina. Este fue un golpe estratégico sobre los americanos, que tenían el monopolio del tratamiento para el paludismo en plena guerra mundial. A partir de esta experiencia los Estados Unidos dedicaron fondos federales para producir medicamentos sintéticos y derivados de la quina.

En realidad, son muchos los casos de la medicina basada en la evidencia y en la experiencia. Pero, ubiquémonos en la pandemia que estamos viviendo, un fenómeno que, sin duda, marcará la historia del siglo XXI.

La irrupción esta epidemia que inició en una población china desconocida para muchos y, según las noticias, aparentemente alrededor de un mercado público, nos cogió desprevenidos a unos y a otros. Nadie imaginaba que tendría semejante diseminación y a la velocidad de los vuelos intercontinentales.

Este virus el Sars Cov-2 se encargó de generar unas tasas altas de infección y contagio a nivel global, con características nunca vistas en términos epidemiológicos y de salud pública. Y como en toda, o casi toda, infección viral no tenemos vacuna; tampoco existe tratamiento alguno específicamente para esta patología.

La carrera por encontrar el tratamiento que controle esta dramática enfermedad está acelerada. Día a día se van identificando elementos clínicos que brindan luces para tratar de entenderla y, de alguna manera, poder disminuir la mortalidad, que se hace catastrófica y compleja en su desarrollo.

 

El virus compromete el sistema respiratorio, ataca principalmente los pulmones, alterando su capacidad de oxigenación y transporte en los alveolos. Destruye parcial o totalmente el parénquima pulmonar, evitando que el paciente pueda realizar adecuadamente su ciclo respiratorio; por esto, en casos severos, se requiere en el apoyo de la ventilación mecánica.

También hay compromiso inflamatorio de manera generalizada en el endotelio y, según los reportes de los últimos meses, se producen fenómenos trombóticos, gastrointestinales y neurológicos.

Hoy tenemos un enorme reto frente al método científico que debemos privilegiar, con el fin de darle lo mejor a nuestros pacientes. Esto hace que debamos flexibilizar y tomar decisiones acordes con la realidad que nos plantea esta compleja enfermedad. El dilema es cómo conciliar o buscar la mejor decisión al momento de un tratamiento en los pacientes complicados.

Por ejemplo, entre lo registrado y publicado en el mundo, se encuentran aproximadamente 254 estudios de distintos tipos de terapias y alrededor de 95 en protocolos de vacunas.

De acuerdo con lo que hemos visto, en todos los resultados de investigaciones, solo el  10% de los estudios que inician concluyen con aportes favorables.

Con el COVID-19, y dado el compromiso mundial de investigadores, de la industria farmacéutica y de algunos gobiernos, es posible que la esperada vacuna se logre entre el 2020 y el  2021.Si estos estudios en fases clínicas, con los recursos adecuados y necesarios, siguieran los procesos científicos de rigor es probable que en el año 2036 se den  respuestas positivas. En un articulo en el New York Times se menciono:  «si lo hacemos de la manera convencional, no hay forma de que lleguemos a esa línea de tiempo de 18 meses», dijo Akiko Iwasaki, profesora de inmunobiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale e investigadora del Instituto Médico Howard Hughes.

Sobre las terapias que se vienen aplicando en pacientes afectados por el Coronavirus, debemos ser muy cuidadosos, porque situaciones como las vividas en Estados Unidos, cuando el presidente Trump motivó a los ciudadanos a consumir desinfectante para desaparecer al coronavirus, pueden ser más letales que el temido virus. En pocas horas en ese país se registraron 100 pacientes intoxicados.

Es poco probable que tengamos literatura científica, cuya evidencia sea suficiente y estadísticamente significativa para tomar decisiones en este momento. En medicina existen distintos tipos de estudios que logran seguridad y eficiencia al terminar el uso de metodologías que logran permitir recomendaciones en casos de tratamientos.

Los niveles de evidencia se clasifican de I a IV; siendo I la de mayor evidencia, donde se da una recomendación (A) que se considera como extremadamente recomendable; estos son los estudios de revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos clínicos que adicionalmente pueden llevar años para alcanzar sus conclusiones. En la parte más baja está el nivel de evidencia IV, en donde no hay recomendación y son los consensos de los expertos y opiniones de comités. Según lo anterior, en plena pandemia, en el mejor de los casos tendríamos un nivel de evidencia de IV o si acaso III.

Lo que vienen publicando en Europa, en donde han sido tan afectados por la pandemia y frente a la angustia de ver morir pacientes en las unidades de cuidado intensivo, son resultados de la implementación de modelos de atención basados en el uso de medicamentos aprobados por las sociedades científicas.  Allí se han traspolado protocolos y lo que se encuentra en muchos casos es una búsqueda incesante por darle lo mejor a los pacientes para su recuperación, ante la impotencia de una enfermedad desconocida y agresiva.

En la Unión Europea vienen tratando pacientes con neumonía grave con hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir, ritonavir y en casos especiales analizan el uso de tocilizumab, sin abandonar el uso de corticoides para el manejo de la inflamación y el soporte con heparinas de bajo peso molecular para disminuir el riesgo de enfermedad tromboembólica.

A la fecha no existen publicaciones de nivel I de evidencia, pues apenas llevamos 5 meses de este año, y con sorpresa esta semana  el Ministerio de Salud emitió un comunicado en el que sugirie no utilizar azitromicina, hidroxicloroquina o cloroquina para Sars-Cov-2. Y, también, lopinavir y ritonavir. Debido a los hallazgos de un estudio que no muestra un beneficio grande y adicionalmente se asocian eventos adversos cardiovasculares. De paso esos medicamentos quedarán por fuera de la plataforma Mipres ; es decir ya no serán financiados por el sistema de salud colombiano.

El comunicado explica que fue el consenso de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) y del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Es el resultado del análisis de prestigiosos científicos que ayudan a nuestra realidad colombiana  y que necesariamente están aportando su conocimiento para buscar los mejores desenlaces basados en la evidencia.

En ese comunicado se sustenta la decisión en un artículo publicado en la reconocida revista científica Lancet,  titulado : » Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a
macrolide for treatment of COVID-19: a multinational
registry analysis» de mayo 22 de 2020 ;   
resultado de un estudio observacional multicéntrico de 4 meses compara pacientes que recibieron el tratamiento y otros que no lo recibieron. Los autores explican las limitaciones al respecto y los posibles factores de confusión. Y al final sugieren hacer estudios clìnicos aleatorizados ; es decir subir el nivel de evidencia.

La pregunta es: ¿cuál es, entonces, nuestra guía de manejo a nivel nacional que nos de seguridad y eficiencia frente a los pacientes con Covid-19? Se desechan las guías actualmente vigentes en Europa y que han enfrentado países como Inglaterra, Francia, Italia y España.

Así las cosas, estamos como José Celestino Mutis tratando de encontrar las propiedades botánicas de la quina en tiempos de las “fiebres terciarias”…  Solo el tiempo diría cuales eran sus beneficios frente a la Malaria.

Hoy tenemos tecnología, investigación y avances que benefician pacientes en muchas áreas de la medicina. Sin embargo, debemos reflexionar sobre los métodos usados en nuestros procesos de investigación en tiempos de pandemia; no podemos perder el norte ético en investigación ni el compromiso por salvar el mayor número de vidas.Hoy  en Colombia amanecemos con 24,104 casos confirmados y 803 muertos.

Es probable que esta enfermedad continúe por largo tiempo y solo una vacuna podrá cambiar la historia natural de la enfermedad. Mientras tanto, seguimos atentos para entender cuál es la guía de manejo ideal que cumpla con niveles superiores de evidencia y que logre salvar el mayor número de vidas. Estamos en una carrera contra el tiempos donde deberá existir un balance entre la mejor evidencia y sus niveles y nuestra capacidad de lograr los mejores desenlaces en medio de la pandemia en el corto plazo.

 

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