Más allá de la medicina

Publicado el jgorthos

ASEGURAMIENTO EN ACOMODACIÓN PARA EL AÑO NUEVO: LAS EPS BUENAS Y LAS MALAS. RETO DEL NUEVO GOBIERNO

Somos críticos con el sistema de salud en Colombia; si le preguntamos a los actores encontraremos diversas respuestas que pueden generar controversia. Las clínicas y hospitales (IPS : Instituciones prestadoras de servicios de salud) dirán que no hay adecuado financiamiento y que esas carteras están disparadas y llegando a poner en riesgo la viabilidad de muchas empresas, los proveedores de medicamentos y tecnologías en salud se mostraran preocupados por las demoras en que incurren esas clínicas y hospitales para realizar a tiempo sus obligaciones y finalmente las EPS  (entidades promotoras de salud) estarán de acuerdo en que el gobierno nacional no cumple los pagos necesarios y el NO POS y nuevas medidas se ha convertido en una barrera para lograr el flujo de recursos necesario.  Pero cuando acudimos a los pacientes encontraremos otra realidad: la gran mayoría se sentirán atendidos, otros mostraran sus tratamientos, el uso de medicamentos de última generación, resultados en procedimientos quirúrgicos, autorizaciones en tecnologías que demuestran sus mejores desenlaces y otros que no son la mayoría estarán convencidos que el sistema de salud a través de sus correspondientes aseguradores les han puesto barreras para acceder a medicamentos, a consultas o a lograr autorizaciones de procedimientos quirúrgicos o de diagnóstico y finalmente sentirán que la calidad está por debajo de sus expectativas. Que pasa entonces con esas EPS que no están haciendo bien su tarea ?

En la página de aseguramiento del ministerio de salud encontraremos algunas cifras que dan una fotografía de lo que está sucediendo en términos de atención en Colombia en 2018.  Por ejemplo, a nivel nacional la cobertura entre los distintos regímenes de salud está en un 94.7% con una población calculada de 49 millones de habitantes. Encontramos que la Nueva EPS (Originada en el antiguo seguro social) tiene 4 millones setecientos mil afiliados que equivale a un 10% de la población, el segundo es la famosa Medimás con un 8.7% en participación y en tercer puesto está ubicada la EPS Sura con un 6.5% de esos afiliados (Incluyendo régimen subsidiado y contributivo). Esos tamaños de aseguradores han tenido que ir enfrentado las variables propias de un sistema dinámico y lleno de complejidades para poder ofrecer la mejor salud de los colombianos.  

El actual ministro de salud está tratando de recomponer una serie de elementos necesarios para ser consecuente con su vocación de médico enfrentando la cartera de salud. Se han escuchado voces que porque no habla de los pagos y las carteras de manera reiterativa como nos tenía acostumbrada la anterior administración. Pero entre tanto problema hemos olvidado la razón de ser de quienes trabajamos en salud y es el bienestar de los pacientes y sus familias. Pues quizás esto demuestra que el sector salud con 7 puntos del producto interno bruto y con las realidades de salud, sociales y económicas no puede verse solo como un banco de segundo piso que está pendiente de girar recursos en un sistema que muestra descenso en calidad y equidad para quienes somos afiliados. Alli desde el presupuesto general de la nación en cabeza del ministerio de hacienda es donde se debe hablar de recursos y de inversiones que logren sostenibilidad del sistema junto con estrategias que soporten los temas sociales que hoy ha asumido la salud de manera  indiscriminada. Quizás deberíamos acostumbrarnos a un ministro que defienda la trazabilidad en la atención en salud de los colombianos, que mejore con sus estrategias los indicadores de salud individuales y colectivos, que promueva los estándares de calidad del sistema y que la salud sea su objetivo.  La salud siempre se ha tratado como una bandera política que pareciera ha dado réditos confirmados a los políticos y a las regiones donde se ha manipulado el concepto de “salud” y el “deber ser” de lo que deben ser sus desenlaces. Hemos visto como las multinacionales de asistencia de pacientes, de medicamentos, de insumos hospitalarios y de tecnología en salud ven a Colombia como un destino de negocios llamativo porque lo que el sistema no autoriza entonces son los jueces quienes se encargan de autorizarlo y así el gasto en salud se ha convertido en un reto para el gobierno nacional.  Por esta razón debemos apoyar a un ministro como el actual que  se preocupe por  elevar los estándares alrededor de la atención en salud, que se cuestione por  nuestra epidemiologia en términos de salud pública , que quiera generar  programas que mejoren la calidad de vida, de estrategias que hagan que nuestros indicadores de salud sean comparables a nivel internacional por ejemplo como la  Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Si seguimos comprándonos con los países del tercer mundo la mediocridad prevalecerá.

En las pasadas elecciones vimos como algunas vertientes ideológicas clamaban la posibilidad que los colombianos nacionalizáramos la salud, acabáramos con las EPS  y socializáramos el sistema con una salud de “barrio adentro” que  con creces  logró con éxito el comandante Chávez  y consolido el actual bizarro presidente de la bolivariana banana república. Es probable sean postulados al libro de “récord Guinness” que en 2018 lograron devolver los indicadores de salud e Venezuela a algo parecido a la edad media de la Europa con el azote de la peste en menos de 20 años en un país inmensamente rico en recursos.

Pero cuando se ve la complejidad del sistema, las capas de interacciones, el número diario de atenciones, transacciones, los niveles de atención las redes intrincadas, los avances en diferentes escenarios que han ido mostrando un modelo que tiene más cosas buenas que cosas malas; debemos repensar sobre el estigma que tenemos quienes trabajamos en el sector de la salud en nuestro país.  Quienes conocen o tienen que acercarse a esa realidad se dan cuenta que el error máximo seria migrarnos a una estatización de la salud donde el aparato del gobierno sería incapaz  de asumir lo que se ha construido en muchos años y hoy existe. Visto de otra manera seria como retroceder en un momento donde nos creemos ser  Dinamarca y estamos en Cundinamarca.  

Pero revisemos el tema de las EPS en su relacionamiento con las IPS donde es dramático el crecimiento de la cartera en los últimos 10 años y es donde la discusión solo aparece cuando el gobierno decide liquidar una entidad de estas. Los gobiernos anteriores nos vienen diciendo que  es  imposible saber el nivel de endeudamiento pues los números no son claros, que falta conciliación y que las IPS y EPS están transfiriendo un alto costo por ineficiencia y aprovechando en ocasiones el rio revuelto. Pero no se acuerdan o no conocen la deformación contable que sucede en los procesos de atención, facturación y pagos alrededor de las atenciones en salud desde que inicio la ley 100/1993.

Los ocho billones de pesos pendientes por pagos a diferentes actores están compuestos por diversos servicios y tipos de atenciones. Pero lo que el gobierno no reconoce es la informalidad que desde la existencia de los entes de control y vigilancia se vienen dando como prácticas propias del “sistema” donde nadie acusa a nadie por temor a represalias en el tiempo frente a flujos de pacientes o de dinero.  

Cuando alguien que trabaja en el sector real de la economía decide debutar en el de la salud tendrá un choque inicial con la realidad donde se explica que la atención en salud es un derecho constitucional que no puede ni debe tener barreras, que el gasto en salud es alto en costo y que el personal en salud es altamente especializado por las características de salvar y mantener la vida de los colombianos. Pero cuando se llega a la facturación empieza el calvario propio de nuestro país. Por ejemplo, la facturación dependerá del llamado proceso de radicación y luego la aparición de las llamadas devoluciones, luego objeción de cuentas y las estelares glosas. Esto logra que entre la atención de un paciente y el pago de esa cuenta pueden darse aproximadamente 9 meses en el mejor de los casos en algunas EPS. Con el riesgo financiero, los costos asociados y el impacto en confianza que se va minando de manera notoria entre prestadores y aseguradores. Normas son suficientes y conocidas, pero nadie las hace cumplir; de manera tácita se violan permanentemente por ambas partes en un acuerdo del silencio que hace que nadie vea como aberrante una serie de prácticas no lógicas ni respetuosas en un relacionamiento comercial. 

Es el equivalente a ir a un restaurante pedir un almuerzo con entrada y postre. Pararnos de la mesa sin pagar, pedir se nos envié la factura a la casa, días después devolvemos la factura explicándoles que está mal redactada y que se debe cambiar para una nueva radicación el mes siguiente con un formato nuevo y una vez radicada les avisamos al restaurante que el postre estaba muy dulce y no le vamos pagar con un descuento del seco que parecía sin sal. A los tres meses después de una conciliación les aceptamos pagar con un descuento del 30% para acelerar el dichoso pago. Esto sucede todos los días en el sector salud en   nuestro país y no parece que se pueda controlar pues cada día algo nuevo aparece como medida dilatoria ante el pago. Aclarando que no es ni de todas las EPS ni en todo el país, pero lamentablemente esa ha sido la cultura impuesta. Los entes de vigilancia y control en el pasado no se quisieron desgastar en enfrentar esta realidad. 

Hoy en día de las 45 EPS habilitadas tenemos 21 con algún tipo de medida, 1 en proceso de liquidación, 16 en vigilancia especial y 4 en recuperación. El famoso decreto de la suficiencia financiera es aún más complejo de hacer cumplir pues los datos muestran lo permanentes incumplimientos con la profunda comprensión de parte de los entes de control que parecieran tener un papel de acompañamiento flexible y paternalista con las repetitivas evidencias de no cumplimiento por parte de algunos aseguradores. 

Lo visto con la tragicomedia de Saludcoop / Cafesalud / Medimas  y ahora aparente comprador Norteamericano ; mostró como la vigilancia y control permitió en varios años llevar una empresa que cumplía los requisitos y la suficiencia financiera a un detrimento progresivo donde en el momento de la liquidación ya no disponía de una real capacidad para enfrentar de manera aceptable a sus acreedores y lo que terminó mostrando fue una medida que altero a los afiliados como pacientes, a los proveedores y a las redes de clínicas y hospitales que terminan subsidiando números mayores.

Para el próspero año 2019 esperamos que el gobierno nacional logre entonces hacer una purga en el sistema dejando las EPS que honran sus compromisos de habilitación técnica y financiera  ; que desaparezcan las EPS que no lo hacen, que se favorezca la acreditación con calidad de los aseguradores ;  pero lo más importante es que exista un cambio estructural en el sistema que evite la prolongación de errores a futuro y así la llamada ley de “punto final” tenga un sentido que como dirían los expertos del proceso de paz : » se debe garantizar la no repetición” de esas prácticas non sanctas. De lo contrario seguiremos buscando el muerto río arriba .

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