Más allá de la medicina

Publicado el jgorthos

DOLOR EN LOS TALONES: LA FASCITIS PLANTAR MOLESTA E INSIDIOSA

Es cada vez más frecuente el motivo de consulta en ortopedia el dolor en los pies que se localiza en los talones. Los pacientes de forma progresiva pero persistente consultan por un dolor que puede ser uní o bilateral localizado en la planta del pie en el aspecto posterior de los talones. Generalmente al principio puede pasar desapercibido pero la queja aparece en la medida que permanece y se torna molesto. 

La fascia plantar es una estructura formada por tejido conjuntivo (aponeurosis) que se ubica en toda la planta del pie, esta anatómicamente ubicada desde el calcáneo hacia la cabeza de los metatarsianos; ayudando a formar y soportar el arco del pie. 

Se compone de fibras de colágeno orientadas predominantemente en sentido longitudinal. Hay tres componentes estructurales distintos: el componente interno, el componente central (aponeurosis plantar) y el componente externo. El componente central es el más grande y más prominente. 

Cuando tratamos de entender la función de la fascia plantar vemos que esa arquitectura del pie esta sostenida en gran parte por la fascia plantar en el arco longitudinal y trasverso del pie y que está dada por una conexión de fibras. Sin embargo, la continuidad de esta conexión disminuye con la edad hasta el punto de que en las personas de edad avanzada hay pocas fibras de conexión, si es que hay alguna. También hay distintos anexos de la fascia plantar y el tendón de Aquiles al calcáneo, por lo que los dos no se contactan directamente entre sí. Sin embargo, existe una relación indirecta por la cual, si los dedos de los pies se flexionan, la fascia plantar se contrae a través del mecanismo del molinete. Si se genera una fuerza de tracción en el tendón de Aquiles, aumentará la tensión de tracción en la fascia plantar. Clínicamente, esta relación se ha utilizado como base para el tratamiento de la fascitis plantar, con estiramientos y férulas nocturnas aplicadas a la unidad de músculo gastrocnemio / sóleo.  

Un estudio de Arangio  y Chen en 1997 mostró que  la fascia plantar contribuye al soporte del arco del pie actuando como un tirante, donde sufre una tensión cuando el pie soporta peso. Un modelo biomecánico estima que lleva hasta un 14% de la carga total del pie. En un experimento con cadáveres, se encontró que la falla de la fascia plantar promediaba en cargas de 1189 ± 244 newtons [1] (121 ± 24 kgf o 267 ± 55 lbf). La falla se produjo con mayor frecuencia en la unión proximal al calcáneo, lo cual es consistente con la localización habitual de los síntomas.

Al modelar se predijo que tales condiciones darían como resultado un aumento del 17% en el desplazamiento vertical y un aumento del 15% en el alargamiento horizontal del pie cuando se cargó a 683 newtons (154 lbf).  La liberación quirúrgica también aumenta significativamente el estrés en los ligamentos plantares y las presiones plantares debajo de las cabezas metatarsianas. Si bien la mayoría de las figuras mencionadas anteriormente provienen de estudios de cadáveres o investigaciones con modelos, destacan la carga relativamente grande a la que está sujeta la fascia plantar y contribuye a la integridad estructural del pie. 

La fascia plantar también tiene un papel importante en la función dinámica durante la marcha. Se encontró que la fascia plantar se alargaba continuamente durante la fase de contacto de la marcha. Pasó por un alargamiento rápido antes e inmediatamente después de la posición media, alcanzando un máximo de 9% a 12% de elongación entre la posición media y la posición de pie. Durante esta fase, la fascia plantar se comporta como un resorte, que puede ayudar a conservar la energía 

Por otro lado, la fascia plantar tiene un papel crítico en la función mecánica normal del pie, contribuyendo al «mecanismo de polea». Cuando los dedos de los pies se flexionan en la fase propulsiva de la marcha, la fascia plantar se vuelve tensa, lo que provoca la elevación del arco longitudinal y el acortamiento del pie. La fascia plantar es el cable, la cabeza metatarsiana del tambor y el mango, la falange proximal. 

El paciente va a percibir un dolor punzante en la parte inferior del pie cerca del talón. El dolor suele ser el peor con los primeros pasos después del despertar, aunque también puede desencadenarse por largos períodos de pie o levantarse de la sesión. El dolor suele ser peor después del ejercicio, no durante el ejercicio. Esto se explica por el reposo de la fascia en la noche y que al realizar los primeros apoyos al levantarse la fascia es estirada súbitamente soportando todo el apoyo del pie y es por eso se incrementa el dolor de manera súbita. 

En circunstancias normales, la fascia plantar actúa como una cuerda que absorbe los golpes y sostiene el arco en el pie. Si la tensión y la tensión en la cuerda del arco se vuelven demasiado grandes, pueden surgir pequeños desgarros en la fascia. El estiramiento y el desgarro repetitivos pueden causar que la fascia se irrite o inflame, aunque en muchos casos de fascitis plantar, la causa no está clara. 

Existen algunos factores de riesgo como son la edad que altera la anatomía de la fascia y por eso es común que el desorden aparezca entre 40 y 60 años.  

Algunos tipos de ejercicio especialmente las actividades que causan mucho estrés en el talón y el tejido adherido, como las carreras de larga distancia, las actividades de saltos, el ballet y la danza aeróbica, pueden contribuir a un inicio más temprano de la fascitis plantar. 

Biomecánica del pie  como tener pie plano, tener un arco alto o incluso tener un patrón anormal de caminar puede afectar la forma en que se distribuye el peso cuando está de pie y agregar más tensión a la fascia plantar. 

Obesidad. El exceso de peso ejerce una presión adicional sobre la fascia plantar. 

Finalmente, lo asociado a temas ocupaciones que te mantienen en pie. Los trabajadores de fábricas, los maestros y otras personas que pasan la mayor parte de sus horas de trabajo caminando o parados en superficies duras pueden dañar su fascia plantar. 

Ignorar la fascitis plantar puede provocar un dolor crónico en el talón que dificulta sus actividades regulares. Cambiar la forma en que camina para minimizar el dolor de fascitis plantar puede causar problemas en los pies, las rodillas, la cadera o la espalda. 

Con todo lo anterior se debe consultar al médico que si lo ve  indicado debe ser enviado al ortopedista o al fisiatra para enfocar el tratamiento de la enfermedad que entendiendo lo que hemos analizado debe estar en varios frentes siendo el principal la fisioterapia que ayude a buscar un balance de esa “polea” mecánica que por las diversas razones se altera su función e implica estiramiento de los gastro soleos, de la fascia plantar, técnicas de terapia sedativa y los estiramientos de la fascia logran conjurar en la mayoría de los casos la enfermedad, por otro lado el soporte con plantillas adecuadamente diseñadas disminuirá la molestia y por ende el dolor asociado y finalmente controlar los factores de riesgo que ya se habrán identificado. 

Asi las cosas la fascitis plantar es molesta, frecuente e insidiosa pero tratable si de manera precoz se consulta para evitar prolongar el dolor y la deformidad de la fascia que puede hacer que su manejo se vuelva complejo en el tiempo y se convierta en una patología crónica de difícil manejo.

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