REFORMA EN EL SISTEMA DE SALUD: DEBE SER UNA CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

En la historia de la cirugía de ortopedia y traumatología; posterior a la segunda guerra mundial se fueron desarrollando técnicas de osteosíntesis masivas y utilizando implantes de sistemas de fijación que de manera invasiva, amplia y agresiva intentaban estabilizar y fijar las fracturas. Con el tiempo se vio que estos abordajes y procedimientos mostraban complicaciones en el tiempo de consolidación, daños en tejidos blandos e infecciones. En el año 1997 el grupo de Hannover en Alemania en cabeza de los doctores Krettek y Tscherne publican su artículo: “Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures “ (C. Krettek 1, 1997)

Después de ver los primeros 15 meses del actual gobierno que de manera reiterativa y programática ha querido proponer al país una reforma al sistema de salud. He pensado que cuando se intenta a un sistema tan complejo como es el de salud que lleva 30 años desarrollándose y se quiere intervenir de manera agresiva y directa los daños colaterales pueden ser más grandes que el beneficio esperado. Por eso hice este parangón para comparar una cirugía mayor, un abordaje extenso, un riesgo de infección, daño de los tejidos blandos, vascular neurológico vs una cirugía mínimamente invasiva que permite ponderar y equilibrar la biomecánica de la fractura contra la biología de la lesión y así lograr los mejores resultados.

Veamos un poco a que nos enfrentamos: antes de 1993 no hay registros que logren demostrar que los sistemas que se habían generado en la segunda mitad del siglo XX en Colombia hubieran logrado el control adecuado de la enfermedad en lo que para ese momento aquejaba más a la población. Si revisamos la población encontramos algunos indicadores que son importantes para entender a que nos enfrentamos:  entre 1905 y 1993 la población pasó de 5 millones de habitantes a 35 millones y en 2020 llegó alrededor de los  50 millones. La estructura poblacional por edad sostuvo una pirámide clásica hasta 1985 donde se altera en su morfología; donde la población infantil va disminuyendo y en 2005 se hace evidente el proceso de envejecimiento de la población donde se hace predominante el grupo entre 15 y 64 años. Por otro lado la tasa de natalidad pasó en 1960 de 7 hijos por mujer a 1985 3,3 y actualmente esta alrededor de 2,7. (Carmona-Fonseca, 2005)

Según la Organización Panamericana de la salud : “En lo que atañe a la esperanza de vida al nacer, para el 2023 fue de 77.5 años —cifra mayor al promedio de la Región de las Américas—, esta cifra representa un incremento de 6.2 años respecto de lo informado en el 2000.”(Organización Panamericana de la Salud, 2023)    Esto no es fortuito sino resultado de los cambios sociales y culturales que el país ha tenido y necesariamente del resultado de un sistema de salud que en los últimos 30 años ha permitido pasar a enfrentar mejor el crecimiento de enfermedades crónicas con mejores recursos y capacidades.

EL índice de desarrollo humano es un indicador que permite medir tres dimensiones básicas del desarrollo humano: una vida larga y saludable, acceso al conocimiento y finalmente un nivel de vida digno. En nuestro país entre 2000 y 2021 ese índice aumento en 12,9% y en ese periodo el índice incremento a nivel internacional en 13,5 % y en América Latina en 9,4 %. Respecto al gasto público en salud en el 2020, representó 6.53% del producto interno bruto (PIB) y 19.47% del gasto público total, mientras que el gasto de bolsillo en salud implicó 13.59% del gasto total en salud.(Organización Panamericana de la Salud, 2023)

El famoso indicador de mortalidad materna para el 2020 se estimó en 74.8 por 100 000 nacidos vivos, lo que supone una reducción de 19.3% respecto del valor estimado para el 2000. En un país tan complejo en extensión población, dispersión geográfica el esfuerzo se demuestra en esa reducción, sabiendo que nos falta todavía lograr una mejor política de atención materno infantil.

Respecto a mortalidad hubo una reducción sensible del 46,1% en la tasa ajustada de mortalidad pasando de 340,9 muertes por 100,000 habitantes a 183,7 entre el año 2000 al 2020.  “En el 2000, la distribución porcentual de las causas fue de 66,1% para las enfermedades no transmisibles, 11,2% para las transmisibles y 22,7% para las causas externas, en tanto que para el 2019 los porcentajes fueron de 74,5%, 10,9%, y 14,5%, respectivamente”  (Organización Panamericana de la Salud, 2023)  .Esto confirma el cambio de perfil epidemiológico donde hoy priman las enfermedades crónicas no transmisibles.

Todos los anteriores resultado son respuesta al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) , que esta articulado por las rutas de atención y las intervenciones colectivas en el plan de salud pública que se financian del pago por capitación en un sistema de aseguramiento que se ha desarrollado en los últimos 30 años de manera progresiva con ajustes, ensayos y errores. . Para diciembre de 2020 la base única de afiliados mostraba una cobertura de la población en salud del 97,9% .

Por todos los hechos expuestos y los datos analizados el abordaje para una reforma del sistema de salud exige una “cirugía mínimamente invasiva”, donde se haga un análisis individualizado por componente del sistema, por indicadores específicos de salud, por desenlaces en salud y por supuesto con una visión científica y nuca ideologizada o politizada. De lo contrario el riesgo de generar efectos colaterales a la población es mayor.

Después de ver lo que ha sucedido en el congreso de la República alrededor de esta reforma , de lo que se ha generado en el sistema de salud en términos de desfinanciamiento, presiones administrativas innecesarias, amenazas de intervención, afectación de los procesos de medicamentos con el subsecuente desabastecimiento, la parálisis administrativa del INVIMA y lo que sucedió en la última jornada electoral de alcaldes y gobernadores; parece que el principio directivo de la Prudencia como virtud se hace necesaria y prioritaria para poder buscar las mejoras que el sistema requiere sin entrar en una política de tierra quemada; que nos recuerda cuando el ejercito ruso ante el avance del ejército alemán decidió arrasar su propia tierra para minar el avance y la retirada de su enemigo.

Pienso que todos los actores del sistema son responsables de la solución y de la búsqueda de posibilidades para mejorar todo el sistema. Somos una cadena de valor donde aseguradores, prestadores, proveedores de medicamentos , tecnología en salud , etc. Hacemos parte de una compleja relación necesaria de manera integral para lograr las mejores soluciones.

No podemos aceptar una fórmula mágica en una ley que nos ofrezca resultados ideales, destruyendo lo construido y poniendo en riesgo miles de vidas de los colombianos. Desde una visión de macrobioética las decisiones de los gobiernos tienen un costo político, pero en el caso del sistema de salud es un impacto en resultados de salud, pronósticos, y desenlaces que se pueden alterar o desmejorarse fácilmente y que son en ese orden de ideas en una responsabilidad directa de quienes decidan alterar el sistema imperante y que de no medir la complejidad de esa intervención podemos nos solo retroceder sino tener un alto precio en términos de vidas de personas. Es decir hay una responsabilidad ética de superior valor e impacto .

Esperemos entonces como surte el proceso de discusión y análisis de la reforma del sistema de salud y que logre demostrarse que los cambios que se puedan aprobar sean virtuosos en términos de salud y no una obsecuente y terca propuesta buscada como una victoria ideológica y no epidemiológica o de salud pública.

1. Krettek 1, P. S. 1, T. N. 2, H. T. 1. (1997). Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury, 28(1), 20–30.

Carmona-Fonseca, J. (2005). Cambios demográficos y epidemiológicos en Colombia durante el siglo XX. In Biomédica (Vol. 25). http://www.freemedical

Organización Panamericana de la Salud. (2023). Perfil de País : Colombia. https://hia.paho.org/es/paises-2022/perfil-colombia#:~:text=Asimismo%2C%20en%20el%202023%20se,del%20pa%C3%ADs%20(figura%201).