REFORMA DE SALUD EN COLOMBIA : QUE ES LO QUE SE DEBE REFORMAR?

Estamos enfrentando la dinámica Legislativa de proyectos de ley en todas las áreas de nuestro estado como lo conocíamos. La gente voto por un cambio sin entender que es lo que queríamos cambiar y por qué.

Los cambios no necesariamente son positivos y no siempre en una sociedad permiten ver a corto plazo su impacto. Pero eso fue lo que eligieron los colombianos y ahora tenemos que enfrentar y entender que es lo que se quiere cambiar. Las democracias a veces se vuelven en una trampa artera que nosotros mismos favorecemos y donde las ideologías terminan imponiendo ideas de minorías para unas mayorías. El pensador ingles Chesterton nos hace reflexionar del péndulo en el que se mueve a veces la democracia y que por no tener capacidad de participar realmente y opinar se nos termina imponiendo lo que algunos definen en escenarios limitados y a veces aprovechando la dinámica legislativa que aprueba normas y leyes sin real representatividad : “Democracia significa gobierno por los que no tienen educación  y aristocracia significa gobierno por los mal educados.“

Pero tratemos de entender que es lo que se quiere reformar y para que . Ubiquemos a Colombia como un país que en la historia reciente llamaba a una reforma en la educación médica desde los pasillos de la Universidad del Valle en 1955 y en 1957 aportaría en ese liderazgo la Universidad de Antioquia para instaurar en Colombia el modelo de Flexner y el de la medicina preventiva y salubrista norteamericano. (Quevedo Emilio, 1996)

Pasarían años posteriormente donde navegamos por el cambio de la Colombia rural a la urbana desordenada y al impacto de la violencia y el narcotráfico que de manera aleatoria definiría nuevas ciudades y territorios y de manera absurda cambiarían a la salud en las poblaciones. Esto necesariamente generaba las barreras obvias para el acceso a la salud de estas poblaciones, el desarrollo de los hospitales públicos y el crecimiento en tecnologías de la salud de manera proporcional a las necesidades de salud de los ciudadanos. Pero quizás el mayor problema era lograr que un sistema público y centralizado lograra financiar las atenciones a lo largo y ancho de la geografía colombiana.  Después de la reforma constitucional de 1991 aparece la famosa ley 100 que buscaba en resumen: lograr acceso a la salud para todos los colombianos en todos los niveles de salud, un plan de beneficios igual para todos y lograr un modelo de financiamiento sostenible.

Que ha sucedido en estos 30 años en Colombia frente a la realidad del sistema de salud basado en aseguramiento. Se puede enfocar desde accesibilidad, derechos, humanización, financiamiento, desenlaces en salud, percepción de enfermedad, indicadores específicos de carga de enfermedad, costo de bolsillo, etc

En Colombia las personas que trabajan formalmente cotizan para poder financiar el sistema, subsidian a quienes no pueden trabajar , los accidentes de tránsito se financiaron por la póliza de los vehículos, los accidentes y la enfermedad laboral también cambio a las administradoras de riesgos laborales que se financiaban a su vez de los aportes de los trabajadores. Aparecieron los actores del sistema que fueron los prestadores de servicios y las entidades promotoras de salud que asumían afiliados con el fin de gestionar su salud. A medida que los años pasaban la cadena del sistema fue aumentando apareciendo las empresas de medicamentos, los dispositivos médicos, los gases medicinales etc. Lo anterior permitió que los privados pudieran participar en el sistema con inversión, desarrollo y crecimiento del mismo. Fueron creándose grandes centros especializados en patologías específicas, las tecnologías permitieron que estuviéramos a la altura de otros países desarrollados en términos de eficiencias y resultados comparables.

Cuando existía el sistema nacional de salud antes del año 93 las cifras de cobertura no superaban el 22 % de la población. (Restrepo Zea, 2022). Si vemos como la población creciente del país en 1995 que llegaba a los 35 millones de habitantes la cobertura registrada era del 29% y para 2022 es del 99,12% con aproximadamente 50 millones de habitantes según cifras oficiales del ministerio de salud . Podríamos solo con este dato ver que ha sido un logro real y evidente que antes no se había logrado al tener centralizado en manos del estado el llamado sistema nacional de salud .(Ministerio de salud y protección social, 2023) Sin embargo muchos dirían que la calidad no es la mejor pero cuando  se revisan las políticas de habilitación y calidad del ministerio de salud en manos de las secretarias vemos que se ha impulsado la mejora continua y hoy en día existen 53 instituciones acreditadas y algunas otras con acreditaciones de carácter internacional. Nuestros profesionales y hospitales figuran en distintos rankings donde la comparación se hace en la región de América latina y esos resultados son alentadores en términos de modelos de mejoramiento en salud.(Icontec acreditaciòn en salud, 2023)

Otra forma de entender el impacto de los sistemas sanitarios en las poblaciones es ver cuánto es el llamado gasto de bolsillo en salud; es decir cuanto dinero deben invertir en salud los usuarios para poder acceder a las atenciones comparado con el que el estado asegura. Colombia es uno de los países con menor gasto de bolsillo donde solo Argentina y Cuba lo superan en la región.(OECD, 2020)

Tambien se puede intentar medir la salud en términos de inclusión; es así como la prestigiosa revista “The economist” de manera conjunta con Haleon publicaron un completo informe donde Colombia ocupa el sexto puesto en el dominio determinado para evaluar la salud y su importancia en todas las políticas del estado. En esta occasion supera a Australia , Polonia , China y Filipinas. (The Health Inclusivity Index The Health Inclusivity Index: Measuring Progress towards Good Health for Everyone 2, 2022)

Que se debería entonces cambiar es la pregunta que nos enfrenta en esta democracia y nos exige a mejorar y de ser así el cambio deberá ser trasformador y constructivo.

La expectativa de la vida al nacer ha pasado de los 74 años a principios del siglo 21 a los 79 años a finales de 2019. Esta realidad demográfica en parte ha sido lograda por el aporte del sistema de salud.(DANE, 2018)

Salir a desprestigiar todas tareas hechas y construidas a lo largo de los años es poco riguroso. Hablar de quejas y reclamos tampoco se debe convertir en la manera de recoger una voz a voz de elementos de eficiencia o calidad. Dichas quejas deben presentarse como un numerador sobre un denominador y poderse comparar en lo comparable. Más en un sistema que diariamente realiza millones de atenciones en salud donde la mayoría son exitosas y logran desenlaces reconocidos.

En mi opinión el problema fiscal no es de los “ médicos” como la jefe de la cartera de salud viene pregonando en escenarios públicos durante la ultima semana. Cuando se analiza el problema de financiamiento es quizás el objetivo estratégico que se debe cambiar. Cuando se evalúan  las fuentes de aseguramiento principalmente : las cotizaciones , el sistema general de pagos, los recursos del SOAT , el presupuesto general de la nación  no son suficientes aunque el Producto interno bruto porcentual en salud ha crecido en Colombia de 4.5% en 2010 a 5.9% en 2020. De proyectar ese crecimiento estaríamos llegando en un escenario realista a los dos dígitos en 2035. (Mauricio Santamaria, 2021)

En estos días nos hemos centrado en escuchar un discurso donde se deben terminar con las conocidas  EPS ; que son las administradoras del riesgo en el sistema y manejan los recursos. Sin embargo no se ha discutido en las fuentes del sistema , en el crecimiento de la población, en los cambios del perfil epidemiológico del país en los últimos años donde hemos migrado a patologías en morbi-mortalidad que nos  asemejan a países del primer mundo y a la irrupción  asociada en tecnologías en salud necesarias para la evolución  de esas enfermedades y poderlas enfrentar con medicina basada en la evidencia. Nadie niega la importancia de la promoción y prevención que logra resultados en paralelo con la capacidad de impactar los resultados en salud frente a la actual creciente siniestralidad que nos dejo la pandemia. Desaparecer de tajo las EPS me parece es querer encontrar un chivo expiatorio de un problema de financiamiento y practicas económicas  que han pretendido palear un  problema de capacidad de cobertura financiera en los últimas décadas donde los gobiernos de turno han intentado sostener la salud haciendo esfuerzos ingentes para lograrlo.

Pretender de la noche a la mañana que el estado asuma  el rol de aseguramiento, promoción, prevención , tratamiento y capacidad logística de procesos de acceso, auditoria y pagos a nivel nacional es pensar con el deseo y tampoco pretender que ese gasto administrativo desaparecerá ; sino todo lo contrario se puede incrementar mientras la curva de aprendizaje logra moderarse en los siguiente años.  Y en el entretanto las carteras de todo el sistema de salud quedaran en un limbo que como siempre no serán asumidas por el estado pues han sido fruto de negocios entre particulares que el gobierno ni deberá ni podrá asumir por la exorbitante cifra que terminara colapsando el sistema.

No me he detenido a hablar de ideologías, posiciones políticas o tendencias de pensamiento ; creo o que debe primar es una realidad superior y es la salud de los colombianos por encima de cualquier visión personal , partidista o política. Acá la frase del premio Nobel de economía Ben Bernanke “Un error honesto, ante problemas complejos y posiblemente insolubles, es una fuente mucho más importante de malos resultados que de malos motivos. “

Este pensamiento del nobel nos puede hacer reflexionar sobre el problema que enfrentamos y la toma de decisiones que podemos definir en una democracia que permita tener un mejor futuro en la salud de los colombianos.

DANE. (2018). Censo nacional de poblaciòn y vivienda 2018. Https://Www.Dane.Gov.Co/Index.Php/Estadisticas-Por-Tema/Demografia-y-Poblacion/Censo-Nacional-de-Poblacion-y-Vivenda-2018.

Icontec acreditaciòn en salud. (2023, February 5). Instituciones Acreditadas. Https://Acreditacionensalud.Org.Co/Instituciones/.

Mauricio Santamaria. (2021). Sistema de Salud en Colombia: Logros, retos y sostenibilidad financiera.

Ministerio de salud y protecciòn social. (2023, February 5). Comportamiento del aseguramiento. Https://Www.Minsalud.Gov.Co/Proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/Coberturas-Del-Regimen-Subsidiado.Aspx.

OECD. (2020). Financiación de la salud a partir de gasto de bolsillo, esquemas de pago voluntario y fuentes externas. Https://Www.Oecd-Ilibrary.Org/Sites/9970a88c-Es/Index.Html?ItemId=/Content/Component/9970a88c-Es.

Quevedo Emilio. (1996). Políticas de salud o políticas insalubres? De la higiene a la salud pública en Colombia en la primera mitad del siglo XX. Biomedica, 16, 345–360.

Restrepo Zea, J. H. (2022, July 7). Así ha evolucionado el sistema de salud en Colombia. Periodico UNAL.

The Health Inclusivity Index The Health Inclusivity Index: measuring progress towards good health for everyone 2. (2022).