En Colombia un día a nombre de la ley estatutaria de salud ; amanecimos con un derecho consagrado en la constitución y es el “derecho a la salud”, que de manera inmediata entraña una interpretación subjetiva de quienes somos sujetos de esos derechos. Por ejemplo, en ese espectro podemos encontrar un paciente que tiene derecho a ser atendido para una enfermedad específica y que esperaría que esa atención contemple el acompañamiento a lo largo de la historia natural de su enfermedad; desde el diagnostico hasta la rehabilitación.
Otros pacientes pueden considerar que el transporte necesario para movilizarse de su casa al hospital debe ser parte de ese derecho. Otro paciente puede considerar que como tiene un grado importante de discapacidad el diseño y construcción de un ascensor en su casa debe ser parte de su atención por parte del asegurador.
También podemos encontrar el paciente que tuvo la oportunidad de leer un artículo de investigación donde se muestra un nuevo fármaco experimental sin estudios serios para su enfermedad y sin mediar palabra considera que debe ser cubierto por el sistema. Y encontramos muchos proveedores de tecnología que ven Colombia como el paraíso para lograr la venta rentable de sus productos a expensas de nuestro sistema de salud. Así parece que casa quien interpreta el derecho a la salud según su percepción particular.
Hasta aquí con estos cortos ejemplos vemos que hay detrás de cada decisión médica de formulación o prescripción de una tecnología en salud o un nuevo insumo o medicamentos. La criticada ley 100 ha permitido que en los últimos 26 años la salud de los colombianos haya dado un viraje total en términos de cobertura, acceso y oportunidad. Gústele al que le guste.
Pero detrás de todo esto subyace un creciente gasto del sistema que ha llegado a niveles de inviabilidad financiera de no tomar medidas para su control.
Pero el reto para que este sistema sea viable implica tomar decisiones alrededor de: la regulación del derecho a la salud, organizar los sistemas integrados de información , tener un control de la evaluación de tecnologías sanitarias y ejercer mecanismos de regulación de precios. entre otros.
La principal razón es que la relación entre la irrupción de nuevas tecnologias en salud y el presupuesto en salud para lograr su absorción es desproporcionado. Si nos comparamos con otros países se puede demostrar que hacemos mucho con poco presupuesto.
La OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos) proyecta que en los próximos veinte años el gasto en salud crecerá al menos dos puntos de su producto interno bruto (PIB). De ese crecimiento la presión con mayor peso es el crecimiento de tecnologías en salud que puede equivaler a un 75%. Debemos recordar que Colombia tiene un plan básico en salud (PBS) que incluye todo lo necesario para las coberturas en salud y que lo que este por fuera de ese listado es el llamado No plan básico de salud ( NOPBS) que deberá tener unas indicaciones para poder ser autorizado pero que al final llega al recobro por parte delas empresas promotoras de salud (EPS) o empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB) al Adres antes fosyga.
Ese recobro fue creciendo en los últimos años convirtiéndose en un pendiente financiero que creció carteras y que fue haciendo insuficiente el presupuesto determinado para salud llegando a consumir reservas del ministerio de salud.
Los últimos análisis del Adres muestran por ejemplo que en 2012 el recobro estaba alrededor de 329 principios activos y en 2018 hemos llegado 505. Proporcional está el valor de esos recobros que diferencia del primer semestre de 2018, aquellos recobros al Estado fueron 7,4 % mayores en valor: representaron $2,34 billones frente a los $2,18 billones del año pasado. Esto equivale a construir dos túneles de oriente como el inaugurado hace unos días en las goteras de Medellín.
El acuerdo de punto final que el actual ministro de salud está impulsando quiere favorecer el flujo de recursos de gran parte de ese dinero que ha quedado atascado en el pasado como origen en los recobros del NOPBS. Sin embargo, si vemos la brecha creciente entre la capacidad del presupuesto nacional y la presión ejercida por nuevas moléculas y tecnologías pareciera sin hacer muchas cuentas que el sistema de salud de seguir así será insostenible e inviable para atender la salud de los colombianos en términos de solidaridad, igualdad, universalidad, equidad, calidad y eficiencia.
No voy a tocar a profundidad el tema de los jueces porque desde la garantía del derecho de la tutela también se genera una distorsión del gasto y se termina en una inequidad del mismo sistema al autorizarse de manera subjetiva en ocasiones ciertas pretensiones individuales . Pero somos los actores del sector de la salud los que debemos aportarle a los jueces elementos para que puedan pronunciarse en derecho y así garantizar desde los tribunales los derechos fundamentales de los colombianos.
Pero por supuesto desde el ministerio de hacienda se está esperando que controles a largo plazo y de carácter estructurales se van a establecer para poder darle un nivel adecuado de gasto para que no se repita la historia de la deuda eterna por vía de recobros.
Por esto en estos días se viene analizando como diseñar una ley de techos de esos recobros y esto implica el cálculo actuarial de cada grupo de usuarios de las EPS y así saber cuánto es el monto anual que debe garantizarse sin afectar el presupuesto y dejar por fuera lo suntuoso, lo que no sea acorde a niveles de evidencia y a la racionalidad del gasto. ¿La pregunta es cómo lograr ese control y que los actores del sistema trabajen de manera conjunta?
Es ver a la industria farmacéutica, las empresas de tecnología en salud, las EPS , las IPS, las sociedades científicas y los pacientes, alineados con la búsqueda de la costó- efectividad y la racionalidad en el gasto que empieza por la formulación de estos productos. Es entender que estamos en Cundinamarca y no en Dinamarca.
Por la ley estatutaria que favoreciendo la libertad del ejercicio médico y la prescripción para la salud de los colombianos abrió esa libertad de formulación a través de la plataforma del MIPRES que evita los antiguos comités técnico científicos (CTC) y la tramitología que afectaba el acceso de los pacientes; lamentablemente pareciera que esta plataforma ha favorecido un incremento descontrolado de esas formulaciones que ahora esta afectando los presupuestos destinados para NOPBS.
También debemos tener en el radar otras variables que afectan el desempeño de las EPS ante la medida del control de techos y hace referencia a la migración de venezolanos o colombianos provenientes del éxodo del vecino país ante las realidades humanitarias que el socialismo del siglo XXI ha generado en la región. Estos migrantes llegan a nuestro país con un estado de salud desatendido de varios años, sin protección inmunitaria en el caso de los niños, los ancianos abandonados en términos de enfermedades crónicas o pacientes con estados avanzados de cáncer o situaciones de discapacidad por enfermedades degenerativas. Esto hace que la siniestralidad de las EPSs cambie y alteren su desempeño financiero teniendo que destinar más recursos para estos grupos poblacionales. También se afecta esos desempeños de pacientes que provenientes de EPS intervenidas o liquidadas por mal desempeño migran con una mayor carga de enfermedad.
Esperemos que capacidad tenemos como ante nuestro “contrato social” alrededor de lograr un sistema de salud sostenible en términos de financiación que logre el objeto primordial que es asegurar la salud de los colombianos y que las tensiones obvias no favorezcan los intereses particulares que pueden afectar los desenlaces de muchos colombianos en términos de salud y enfermedad en los próximos años .