En días pasados, caminando por la plazoleta interna del hospital San Vicente de Paul, en Medellín, me quedé mirando el título de un edificio que decía: “Medicina”. Entonces, pensé cuántos médicos se han formado allí, cuántos residentes han pasado sus días y sus noches en esta construcción… Proyecté el país e inmediatamente reflexioné sobre las novedades que nos trae la Ley 1917 de 2018, sancionada por el Presidente de la República.
Cuando terminé residencia, en el siglo pasado, existía el crédito condonable del Icetex que, desde 1995, ofrecía una ayuda educativa a los residentes. La llamada “Ley 100” trataba de menguar un vacío y de apoyar a los médicos que decidían cursar especializaciones médico-quirúrgicas.
Con tarjeta profesional, estos médicos debían enfrentar no solo la carencia de suficientes plazas en universidades públicas y en las pocas privadas, sino que durante los 3 ó 4 años, que dura la especialización no tenían vacaciones. Además, debían asumir su seguridad social, el régimen de riesgos profesionales y los horarios y cargas laborales asociadas a las necesidades asistenciales de los distintos servicios y hospitales donde adelantaban su especialidad.
Así las cosas, y ante las imposiciones del sistema de salud y los recortes presupuestales ordenados por el Gobierno nacional, los hospitales que se autodenominaban “universitarios” empezaron a dar por hecho que los médicos residentes eran parte de su nómina y esto favorecía que no tuvieran que contratar ni generar un gasto en su presupuesto, ya que estos médicos eran “estudiantes”, no tenían contrato con el hospital, sino que dependían enteramente de sus respectivas Universidades.
Además, ni las universidades ni los hospitales tenían claro cómo debía ser una “semana tipo” de un residente, tampoco existía claridad sobre beneficios en cuestión de tiempos y asociados a su actividad nosocomial.
Al dejar solo la ayuda del Icetex se acabó con un ambiente de justicia y de cierto equilibrio que nunca se revisó en los siguientes años. Nadie pensó en los cambios por el afán y las preocupaciones presupuestales, dejando en el limbo la seguridad social de cientos de estudiantes. Mientras tanto, unos y otros, seguimos exigimos médicos altamente cualificados y calificados.
Cuando en Estados Unidos se empezó a estudiar el síndrome de Burnout o estrés laboral en médicos residentes los resultados de investigaciones alertaron sobre el grave problema de salud para los trabajadores y la economía mundial, como lo mencionó Rothenberger en un estudio en 2017.
Este síndrome, tanto en la práctica como en el entrenamiento, ha alcanzado niveles de epidemia, con una prevalencia cercana o superior al 50%, dice un estudio publicado por Shanafelt en 2012; además del significativo impacto económico, ya que el costo de reemplazar a un médico en el lugar de trabajo es de 2 a 3 veces su salario anual.
Lo anterior hizo que la jornada semanal en ese país quedara en 66 horas y 12 horas por turno, estrategia que se viene manejando con buenos resultados desde hace un tiempo.
En Colombia, la situación de los residentes ha generado debates y reflexiones en diferentes escenarios como la Asociación Nacional de Internos y Residentes (ANIR), la Asociación Nacional de Facultades de Medicina (Ascofame) y al interior de , sociedades científicas, las cuales han realizado campañas por redes sociales y en medios de comunicación tradicionales que buscan llamar la atención al respecto.
El dilema era cómo financiar ese desequilibrio en un sistema de salud con carteras crecientes y con un modelo en el que de recurso humano era clasificado como “estudiante”, pero con responsabilidades médico-legales frente a los pacientes.
Finalmente, el ambiente preelectoral del primer semestre del año pasado favoreció la iniciativa, que el 12 de julio de 2018 se convirtió en ley de la República.
Esta nueva norma establece el contrato especial para “la práctica formativa de residentes” que incluye “Remuneración mensual no inferior a tres salarios mínimos mensuales legales vigentes a título de apoyo de sostenimiento educativo. Garantía de las condiciones, medios y recursos requeridos para el desarrollo formativo. Afiliación a los sistemas de salud y riesgos. Derecho a receso remunerado por el período que la Institución de Educación Superior contemple para el programa, sin que exceda de 15 días hábiles por año académico. Plan de trabajo o de práctica, propio del programa de formación de acuerdo con las características de los servicios, dentro de los espacios y horarios que la institución prestadora de servicios de salud tenga contemplados. Cuando en cumplimiento del plan de delegación progresiva de compentencias propias de la especialización se exija la rotación en diferentes escenarios de práctica, el apoyo de sostenimiento estará a cargo de la Institución Prestadora de Servicios de Salud que defina la Institución de Educación Superior como escenario base del programa, entendido este como aquella institución prestadora del servicio de salud en la que el residente realiza la mayor parte de las rotaciones definida en el programa académico. Se desarrollará bajo la responsabilidad del convenio docente asistencial entre la Institución de Educación Superior y la Institución Prestadora del Servicio de Salud.”
Hasta aquí suena justo, equitativo y lógico. La institución encargada de este financiamiento es la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Este tipo de administración de los recursos ha generado cierta desconfiaza, ya que se asocia con las carteras del sector de la salud, especialmente con el No Pbs (Plan básico de salud), pues se piensa que al girarle los recursos a los hospitales, se podría incurrir en un mayor incremento en las deudas de las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud).
La ley es algo confusa en cuanto a las fuentes de financiación; al respecto dice: “Los recursos destinados actualmente para financiar la beca-crédito. Hasta un cero punto cinco por ciento (0.5%) de los recursos de la cotización recauda dos para el régimen contributivo de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dependiendo de las necesidades lo cual se definirá en el Presupuesto General de la Nación de cada año. Los excedentes del Fosfec, descontado el pago de pasivos de las cajas de compensación que hayan administrado o administren programas de salud o participen en el aseguramiento en salud. Y finalmente los recursos que del Presupuesto General de la Nación se definan para dicho propósito”.
Al parecer quiere generar un balance en los costos de las matrículas y para ello da dos lineamientos: uno para las IPS y otro para las universidades: “El valor de la matrícula de los programas de especialización médico quirúrgica no podrá exceder el total de los costos administrativos y operativos en que incurra para su desarrollo la Institución de Educación Superior. Los costos reportados deben ser verificables y demostrables.” Por otro lado, las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud (IPS) y Empresas Sociales del Estado (ESE), no podrán cobrar en dinero a las Instituciones de Educación Superior, por permitir el desarrollo de la residencia.
Aquí se platean dos puntos críticos: por un lado se restringen los ingresos de las universidades frente y se toca su autonomía universitaria, y por otro se limitan los ingresos de las IPS, ya que estas le cobran a las universidades por concepto de los convenios docencia-servicio.
Al incluir en una matrícula semestral los gastos asociados a la operación de las residencias afecta valor de la misma, lo cual puede generar ciertas restricciones y desequilibrios especialmente en las universidades privadas, frente a las instituciones de carácter estatal.
Ahora bien, al prohibir que las IPS cobren a las universidades por permitir las residencias, se afectan unos ingresos no operacionales que para un hospital hoy puede ser valiosos, pero al restringir este cobro se compensa el servicio de los residentes y, de esa manera, se beneficia a las universidades para que no eleven las tarifas de las matrículas.
La pregunta es: ¿qué está pasando hoy día? Algunos hospitales no han firmado el famoso OTROSI, esperando negociar en “especies»… cambiar dinero por colchones, concentradores de oxígeno, instrumentales, etc.
Las universidades y los hospitales estaban esperando un decreto reglamentario que les de claridad y precisión, que “aterrice” mejor esta ley.
El 12 de julio de 2019 salió la resolución reglamentaria que aclara algunos aspectos, pero el tema de los recursos que se entregarán a los residentes por parte de las IPS sigue supeditado a la disponibilidad presupuestal; es decir que si el Adres no gira los dineros por carencia de recursos de las fuentes de financiación descritas en la ley entonces los residentes no recibirán ese “auxilio”.
En este punto, a los directores de las IPS se les quita una carga, que ya algunos pensaban que la palabra “garantizar” se convertía en vinculante y obligante.
Hay otras preguntas y dudas en el ambiente; por ejemplo, el examen ocupacional… ¿como no hay contrato laboral, porque denominarlo así ? ¿Los residentes deberán tener sus pólizas de responsabilidad civil? ¿Qué pasará cuando sean llamados a juicio por haber participado en un tratamiento de algún paciente que terminó en un evento adverso prevenible?.
La ley contempla que se adelantará un adecuado diagnóstico de las necesidades de personal médico especializado en el marco del modelo de atención en salud de Colombia. El diagnóstico será el insumo para el desarrollo de una política pública nacional que fomente la formación de médicos especialistas, teniendo en cuenta el desarrollo de incentivos a las instituciones de educación superior y a las profesiones médicas en formación.
Todo parece indicar que el ministerio de Educación podrá negar la conveniencia de ciertas residencias y alentar otras, según la necesidad del país o de regiones específicas, basándose en las plazas asociadas a la aprobación por parte del presupuesto nacional.
Esto nos hace pensar que la relación entre los hospitales y universidades se tendrá que replantear, que los planes de estudio serán más consistentes con los objetos de las diversas prácticas, que la confianza y el buen relacionamiento primará en pro de mejores procesos académicos tanto en hospitales como en universidades. Acá se decantarán los hospitales que creían eran universitarios y ahora deberán tomar una decisión si continúan por ese camino o se limitan a la venta de servicios de salud sin generar conocimiento desde la educación médica y ser parte del circulo virtuoso de la formación en salud que aporta al sistema de salud y eleva el nivel de atención de nuestros pacientes .
Con seguridad los hospitales universitarios, que misionalmente aportan a la formación de los especialistas que Colombia, de la mano con las universidades lograrán el cumplimiento de la ley de manera creativa.
Esperemos cómo se avanzan durante estos primeros tres años que contempla la ley ( ya quedan dos) en su artículo 15 para su implementación. El desarrollo del manual de dicha ley para su adecuado desarrollo será clave para que la confianza impere en los actores y asegure la sostenibilidad en el futuro de tan importante iniciativa . En todo caso se requiere una guía y acompañamiento por parte del Gobierno Nacional, de manera que la medicina especializada en nuestro país continúe su desarrollo y crecimiento en beneficio de los colombianos y que nuestros especialistas logren los mejores estándares de calidad en el país y entre la comunidad científica internacional.