Más allá de la medicina

Publicado el jgorthos

LA ECUACION DE LA AUTONOMIA MÉDICA: LOS PACIENTES, LAS CLINICAS Y EL FOSYGA

 

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La resolución 1328 de 2016 del ministerio de Salud respondiendo a la ley estatutaria  en lo referente a la autonomía médica quiere lograr que los profesionales de la salud puedan directamente ordenar medicamentos e insumos hospitalarios que se encuentran fuera del plan de beneficios del POS, sin barreras administrativas y sin mediar  las EPS. Desde la configuración de la ley estatutaria  la academia nacional de medicina y las agremiaciones científicas estaban mostrando los obstáculos  administrativos  existentes que no permitían el libre desempeño de los médicos frente a nuevas tecnologías o medicamentos excluidos del POS y que demoraban su consecución para la salud de los pacientes.  Desaparecerán los famosos formularios de comités técnico científicos (CTC). Es decir ahora si los pacientes tendrán todo lo que necesitan rápidamente   y los médicos formularemos todo lo que consideremos. Será verdad?

No quiero aburrirlos con una serie de tecnicismos del sector salud, pero debo tratar de lograr describir algunos elementos  y así todos entenderemos un poco mejor que es todo lo que gravita en los eventos NO POS en nuestro país.

Hay que  saber que Colombia es uno de los países con más bajo gasto de bolsillo en el mundo, eso quiere decir que los colombianos solo por debajo de Cuba y por encima de Alemania, Argentina, China , Estados Unidos, Perú, Reino Unido entre otros ; utilizamos menos dinero para lograr atención en salud. Dicho de otra manera, el sistema de salud además de tener cobertura universal logra incluir la mayoría de tratamientos y así el gasto de bolsillo termina siendo menor y restringido en casos especiales.  Hoy en día lo que no está en el POS debe justificarse por un comité técnico científico y de ser aprobado se autoriza su utilización y según el caso llegará en forma oportuna o demorada.

Si es negado aparece la opción inmediata y en lugar de ser un médico o un comité científico es un juez de la República que tutela ese derecho a la salud y termina autorizando la formulación. Hay personas que han pedido por esta via : ascensores , enfermeras, yoga, pilates, circuitos cerrados de televisión, transporte, viajes, etc .

Pero independiente por cuál vía se logre el objetivo final a veces se nos olvida o no sabemos cuál es el origen para lograr pagar estos beneficios. Muy bien pues es el famoso Fondo de solidaridad y garantías conocido como el Fosyga.  Esto implica que no es infinito en recursos y que de no asegurarse su financiación y administración tendremos problemas si la demanda de formulación NO POS se hace creciente o desproporcionada respecto al fondo.

Quiere decir que si es un fondo de dinero ; esperaríamos que exista un cálculo actuarial o al menos de previsión para saber cómo se logra que su desembolso sea consistente con políticas y procesos asociados a su utilización. Pero según el ministerio de salud por el incremento de tecnologías en salud, por los nuevos medicamentos de alto costo, por el incremento asociado de las tutelas en salud este fondo se ha ido deteriorando y cada vez es más complejo tener proporcionalidad entre el gasto y la estabilidad de estos recursos.

Pero no nos deberíamos preocupar por esto; pues la nueva resolución deberá mejorar el problema. Miremos cuales son las variables de la ecuación: El Universo es el sistema de salud que como vasos comunicantes inter-relaciona a sus actores:  los usuarios que aportan, los pacientes que siendo usuarios se enferman y lo utilizan, las clínicas y hospitales donde se atienden estos pacientes y finalmente la EPS que administran el recurso y canalizan su ejecución.

A partir de esta nueva resolución la ponderación del riesgo se incrementa en el acto médico, es decir que es relevante y directo su protagonismo. Primero ya no tendrá que enfrentarse a un CTC, a continuación, deberá estar inscrito en una base de datos del ministerio. Si es un profesional independiente que trabaja en una IPS , el representante legal de esa IPS será el responsable de la administración de los usuarios del aplicativo. Al diligenciar el aplicativo se deberá justificar su indicación, relación con guias de manejo conocidas, que este aprobado por el INVIMA, que no sea suntuario . Su denominación deberá estar clasificada con la codificación única de procedimientos ( CUPS). Hasta acá como podemos ver la confusión va creciendo. ¿Que capacidad de acceso y transaccionalidad irá a tener esta base de datos? Por el momento aún existen en una zona gris tanto medicamentos como tratamientos que no alcanzan a estar excluidos de la ley estatutaria y tampoco figuran en el POS, lo que favorecerá una demora en la autorización por un “limbo” jurídico . Cuando el médico solicita en la base de datos se le realizará un seguimiento a su formulación y se confrontará con evidencia del porque la formulación NO POS y en caso que el medicamento o la terapia no este autorizada por el INVIMA ; el ministerio estudiará su inclusión posterior. A continuación con un número que arroja el aplicativo la institución ; que ya no depende directamente de  la EPS se  procederá a cumplir con el proceso y documentación para directamente hacer el recobro ante el Fosyga.

Si por alguna razón lo solicitado esta en la lista de exclusiones , dicha solicitud será estudiada por la «Junta de profesionales de salud» que no puede ser conformada por las IPS directamente ni por entidades administradoras de planes de beneficios o entidades obligadas a recobrar. Esta junta validará entonces la pertinencia de la solicitud y estudiará su aprobación.

Luego viene como la IPS directamente ante el Fosyga procederá a realizar los recobros cumpliendo una documentación y unas fases descritas como : pre-radicación, radicación, pre-auditoria, auditoria general y pago. Cuanto tiempo implicará este proceso administrativo? Esperemos sea eficiente y no aumente los días de cartera a nombre del nuevo proceso.

Si la autonomía médica se dispara sin una evidencia científica fuerte  con incremento en el promedio del costo médico  se podría colapsar el sistema desde lo financiero. Podría suceder que en el Pareto  siga creciendo lo que hoy ya sucede y es que  pocos pacientes consumirán la mayoría de recursos del sistema.

Pero la ecuación es fácil: a mayor formulación de elementos por fuera del sistema se disminuirá el fondo del Fosyga que alcanzará para menos pacientes sino se logra controlar adecuadamente en forma solidaria. De nosotros los médicos dependerá la administración de esos fondos para que más colombianos puedan beneficiarse de los tratamientos que el estado del arte contempla .

Miremos algunos puntos de reflexión:

  • A partir de junio la autonomía médica en Colombia estará en manos de sus protagonistas,  los médicos frente a tratamientos por fuera del plan de beneficios
  • Los médicos estaremos en la base de datos y nuestras actuaciones serán registradas y monitorizadas frente a la frecuencia de formulación y los tipos de medicamentos que formulemos. esto permitirá estudiar si existen relaciones inadecuadas con la industria farameceútica.
  • La junta de profesionales de la salud será quién dirimirá nuevas inclusiones o dudas de evidencia o pertinencia
  • Los médicos estaremos siendo directamente los ordenadores del gasto de las exclusiones del POS y seremos los responsables directos de la gestión y uso adecuado de estos dineros públicos de la salud frente a nuestros pacientes
  • Aparece un proceso administrativo que parte de un aplicativo en tecnología que no sabemos aún como se comportará su eficiencia y consistencia frente a las necesidades de los pacientes y luego en términos administrativos en los recobros
  • De no ser ágil el proceso la cartera de hospitales y clínicas se incrementará por esta via
  • No sabemos cuanto será el costo para las IPS en la implementación de esta nueva iniciativa en términos de costos administrativos en personas, procesos , interfases de sistemas, tiempos y movimientos que ahora se le transfieren.

Finalmente el equilibrio de la ética profesional, la auto regulación y la evidencia científica ponderada y bien estudiada sera la capaz de darle equilibrio al sistema y ratificar la autonomía médica.

Termino esta nota glosando a Hipócrates padre de la medicina :  » Ni la sociedad, ni el hombre, ni ninguna otra cosa deben sobrepasar para ser buenos los límites establecidos por la naturaleza»

En el país de las leyes ahora una resolución  administrativa nos pondrá a ejercer  la autonomía médica.

 

 

 

 

 

 

 

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