CUANDO BUSCANDO LA LIBERTAD SE CONFUNDE LA VOLUNTAD Y LA RAZÓN: A PROPÓSITO DE LA REFORMA DE SALUD EN COLOMBIA

“La libertad es algo propio de la voluntad y no de la razón en el sentido en que la entendían los griegos. De esta manera, la vieja paradoja socrática según la cual es imposible conocer el bien y hacer el mal queda resuelta. La razón puede conocer el bien, pero la voluntad puede rechazarlo porque, aunque no sea ajena al espíritu humano y esté vinculada a la razón, es una facultad distinta de la razón y posee autonomía con respecto a ésta. La razón conoce, la voluntad elige aquello que no se muestra conforme a la recta razón” (Gómez 2017).

Cuando miramos de dónde viene la administración, gestión, gobierno e implementación de políticas de salud en nuestro país, tenemos que recordar que, de manera reciente y desde la Constitución de 1886 hasta los años 50, predominaba un modelo higienista, dejando en manos de los usuarios y de sus recursos la medicina preventiva y curativa. Cuando la llamada “dama española” visitó Bogotá, fue evidente la necesidad de un control de carácter higienista; “del 21 al 31 de octubre de 1918, hubo tantos muertos que se hizo difícil sepultarlos y hubo necesidad de llevar al cementerio 40 presos para el efecto. Hubo muchas muertes repentinas, principalmente en las vías públicas” (Emilio Quevedo V et al. 2013, p. 11).

En 1964 se hace un esfuerzo en el plan nacional de salud como un ensayo planificado en el mejoramiento de los niveles de salud, priorizando: mejoramiento del estado nutricional de la población, incremento de programas de higiene materno-infantil y control de enfermedades transmisibles, aumento de la participación comunitaria y el aumento en la financiación de hospitales (Emilio Quevedo V et al. 2013, p. 232).

De los años 70 a principios de los 90, los recursos destinados a la salud son trasladados a los hospitales públicos, logrando evidenciar la incapacidad de asegurar salud digna para las personas de escasos recursos (Wikipedia 2024).

Finalmente, desde 1990 hasta la actualidad, basado en la nueva constitución política de 1991, se instaura un sistema de aseguramiento con participación mixta de privados y públicos, donde, basado en el aporte de los trabajadores, se subsidia a quienes no lo pueden hacer. Se han realizado distintas reformas a la inicial Ley 100/1993 buscando mejoras. Entre los logros importantes han sido: aseguramiento universal de la población bajo gasto de bolsillo, incremento de la tecnología en salud, el crecimiento de grandes centros de investigación en salud, la capacidad de control de enfermedades infectocontagiosas y un enfoque al cambio del perfil epidemiológico del país hacia las enfermedades crónicas y causas de mortalidad similar a los países del llamado primer mundo (Federación Médica Colombiana 2024).

Pero el eterno problema de cualquier sistema de salud está en que la irrupción de la tecnología en salud, los cambios epidemiológicos de las poblaciones, los movimientos migratorios de los países y los cambios demográficos siempre hacen insuficientes los recursos para la salud en el ejercicio presupuestal de cada país. El gasto en salud está creciendo más rápidamente que el resto de la economía mundial y representa el 10% del producto interno bruto (PIB) mundial. En los países de ingresos bajos y medianos, el gasto sanitario está aumentando en promedio un 6% anual en comparación con un 4% en los países de ingresos altos (O.M.S 2019).

Hasta 2022, Estados Unidos tiene un gasto total en salud del 21.41% que representa en el producto interno bruto del 13.79%; Colombia, un 19.01% y un 5.9%, respectivamente (Expansión / Datosmacro.com 2022).

El centro de estudios económicos ANIF muestra como Colombia en 2022 es de los países con más bajo gasto de bolsillo en el mundo; solo por debajo aparece Alemania y Cuba. Nos hemos acostumbrado a ir al médico sin ningún pago, cirugías sin costos adicionales a las afiliaciones, medicamentos para enfermedades huérfanas, patologías de alto costo, etc. (ANIF 2022).

Hemos sido entonces conscientes que el sistema que venía desarrollándose en los últimos 30 años, con el paso de distintos gobiernos, estaba haciendo agua por un tema fundamental: el del financiamiento. Algunos opinaron sobre coberturas, otros apoyaron la gestión de medicamentos. Se fortalecieron las diferencias entre el llamado plan básico de salud y sus exclusiones, y finalmente el paso por el planeta de la pandemia del COVID fue un crisol para lo que teníamos como sistema. Bloomberg realizó un estudio titulado “Resiliencia al COVID” utilizando 11 variables ponderadas, logrando encontrar los mejores y peores países. Colombia logra un puntaje de 76.7/100; Japón, 71.4; Reino Unido, 74.2; Estados Unidos, 69.4; Israel, 74.8; México, 71.8; Rusia, 52.2; Perú, 64.2, entre otros (Bloomberg 2022).

Actualmente, estamos en un metaverso muy complicado donde hemos caído gracias a la democracia que favorece que un segmento de la población apoye un “cambio” al sistema de salud. Hasta ahí, todo entendible. Pero es que hacer un cambio en el sistema de salud de cualquier país implica estudios profundos, voluntades alineadas de los actores del sistema, procesos de implementación moderados para poder impactar en positivo el constructo salud-enfermedad y, de manera paulatina, poder demostrar con hechos y datos las decisiones de realizar cambios sustanciales que, además de asegurar un discurso político, muestre desenlaces de salud estadísticamente significativos a favor de las poblaciones que sean objeto de esos cambios.

Por ejemplo, el sitio Ceoworld Healthcare realiza un ranking anual de los sistemas mundiales y Colombia empezó a descender desde el año anterior, cayendo 46 posiciones en dicha calificación mundial (Ceoworld Healthcare Index 2024).

¿Cuál es entonces la paradoja? Unas ideologías con políticas mezcladas y quizás resumidas en un progresismo imperante ofrecen un cambio basado en un sistema de salud centralizado en el crecimiento de la burocracia pública que históricamente no ha podido demostrar capacidades de gestión en el sector de la salud. Esto implica la centralización de la contratación del recurso humano, de la compra de insumos y medicamentos, de la coordinación de autorizaciones y procesos contables de atenciones en salud que, en un país de 50 millones de habitantes, son millonarias, múltiples y paralelas. Todo lo anterior, de entrada, implica un ejercicio administrativo gigantesco, implica una coordinación regional y nacional de tal magnitud que permita que se hablen las historias clínicas, las decisiones hospitalarias, los eventos de promoción y prevención y, finalmente, se puedan evaluar variables epidemiológicas en una realidad compleja como es Colombia.

Pero quiero reiterar que el problema de la financiación no se está enfrentando con lo que hasta el momento se ha gestionado por el gobierno. Todo lo contrario, estamos avocados a un incremento del gasto de bolsillo para los colombianos y que proporcionalmente tendrá un mayor impacto en las clases menos favorecidas. Hasta el momento, además de hablar de supuestos futuros en términos de control de gastos, no se ha podido entender y menos demostrar que las propuestas son virtuosas. Todo lo contrario, ya somos testigos del desabastecimiento de medicamentos, del encarecimiento de dispositivos médicos, de la alteración en la oportunidad de atención de los pacientes en consultas, de la entropía permanente de los servicios de urgencias. Y hemos vuelto al que años atrás se denominaba el paseo de la muerte. Pues ahora, ante la masiva intervención, liquidación o autoliquidación, han venido desapareciendo los dolientes de relacionamientos o contratos y ahora el paciente empezó a dar más vueltas, a chocarse con las redes invisibles de cada asegurador. Las secretarías de salud están silentes y expectantes; no sabemos qué está pasando en ellas, funciones de inspección, vigilancia y control frente a todo el sistema. Solamente vamos viendo pasar los nuevos interventores o liquidadores como algo que es ahora el pan de cada día. Las IPS están alegres facturando de manera desmedida en algunos casos, con unas promesas de pago a corto plazo (Giro Directo) sin saber qué pasará con lo antiguo y qué pasará con lo futuro. Recuerdos lejanos de cómo el antiguo Instituto de los Seguros Sociales a finales de los 90 abrió sus compuertas y muchas clínicas se llenaron de facturas millonarias y meses después eran conocedoras de la famosa ley 50; pues eran deudas impagables.

El personal de salud no sabe cuándo caerán nuevos decretos de techos y tarifas que aprietan la liberalidad de la profesión médica, llevando a los mínimos el ingreso de quienes trabajamos en la salud de los colombianos.

Los pacientes, por ejemplo, con cáncer ahora se han ido corriendo en el tiempo la oportunidad de atención, la oferta de medicamentos y restricciones de movilidad dentro del sistema. Los pacientes renales crónicos se preguntan qué pasará en el futuro cuando un funcionario público sea quién decida dónde, cuándo y cómo se realizará su diálisis; a sabiendas que existen pacientes que requieren al menos tres sesiones semanales para mantenerse con vida.

Un Adres politizado que en escenarios gremiales bromea con la honorabilidad de quienes administran el sistema de salud y cuestiona sus capacidades sin mirar hacia dentro de la misma organización que es matemáticamente incapaz de asumir todo lo prometido en púlpitos políticos.

Así las cosas, la pregunta grande es cómo lograr que desde la razón de quienes quieren reformar el sistema de salud confunden que la libertad es parte de la voluntad y no de la razón. Es decir, no puedo o no debo imponer mi razón basada en la libertad que constitucionalmente he asumido sin perder el horizonte de un daño colateral inmenso y difícil de cuantificar. Ese daño se basa en pacientes, enfermedades, historias naturales de la enfermedad y al final desenlaces en salud que pueden ir desde una demora en atención hasta la misma muerte. Por eso, esperaríamos que a quienes corresponde permitan que la voluntad escoja basada en la libertad lo que corresponda a la recta razón y no se siga generando además de incertidumbre una serie de fenómenos que van en contra de la salud de los colombianos.

Referencias:

1. ANIF. (2022). Colombia uno de los países donde menos se gasta en salud en el mundo: Anif. https://forbes.co/2022/09/25/actualidad/colombia-uno-de-los-paises-donde-menos-se-gasta-en-salud-en-el-mundo-anif
2. Bloomberg. (2022). Ranking de Resiliencia al Covid. https://www.bloomberg.com/graphics/covid-resilience-ranking/spanish.html
3. Ceoworld Healthcare Index. (2024). Best Healthcare in the World 2024. https://worldpopulationreview.com/country-rankings/best-healthcare-in-the-world
4. Emilio Quevedo V, Germán Enrique Pérez, Néstor Miranda, Juan Carlos Eslava & Mario Hernández. (2013). Historia de la Medicina en Colombia (1st ed. Vol. 4). Carvajal.
5. Expansión / Datosmacro.com. (2022). Gasto público en salud. https://datosmacro.expansion.com/estado/gasto/salud
6. Federación Médica Colombiana. (2024). Historia de los sistemas de salud en Colombia. https://www.federacionmedicacolombiana.com/historia-de-los-sistemas-de-salud-en-colombia/
7. Gómez G. (2017). El problema del mal: una aproximación teológica desde San Agustín. 0–13. http://biblioteca.clacso.edu.ar/Nicaragua/cielac-upoli/20170831063945/El-Problema-del-mal.pdf
8. O.M.S. (2019). Los países están gastando más en salud, pero las personas siguen pagando demasiado de sus bolsillos. https://www.who.int/es/news/item/20-02-2019-countries-are-spending-more-on-health-but-people-are-still-paying-too-much-out-of-their-own-pockets
9. Wikipedia. (2024). Sistema de Salud en Colombia. https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salud_en_Colombia