En días pasados se dio por terminado el proceso electoral de las elecciones para presidente de Colombia entre 2018 y 2022. Finalizó una segunda vuelta polarizada entre los llamados de derecha y los de izquierda. Por si acaso la salud no debe tener ideología o política nos enfermamos por igual. Sin embargo, el hecho fáctico es que nuestro presidente para estos años venideros será el Dr. Iván Duque a quien le quisiera dedicar algunas líneas respecto al sector salud y que puede ser una reflexión de lo que enfrentaremos para mejorar la salud de los colombianos; que es el objeto primordial de lo que buscamos.
MODELO DE SALUD: En Colombia no existe un modelo de atención de salud, es la primera y dramática realidad que los ciudadanos enfrentan en el llamado acceso a los servicios de salud. Esto implica que la vía expedita más “rápida “es acudir a los servicios de urgencias. Allí está el primer error; pues soportado por las reglamentaciones que obligan a atender a todos los colombianos por urgencias para supuestamente evitar la negación de servicios; lo que se ha logrado es que ese tumulto de pacientes congestione esos servicios de urgencias y automáticamente se generen demoras, inatenciones, filas y por supuesto se produce una serie de caminos y procesos que demoran la definición de los pacientes y sus necesidades.
El modelo no privilegia la situación particular del paciente sino garantiza estadísticamente que fue atendido y lo que sigue se torna en ocasiones demorado y con barreras de acceso a especialidades, medicamentos o tecnologías en salud.
Entender este primer elemento implica lograr vías expeditas que a través de las redes de atención que apenas están empezando a implementarse el paciente pueda acceder a los servicios requeridos de manera oportuna y con adecuados niveles de calidad.
RECURSO HUMANO EN SALUD: Un paradigma que se viene manejando es el del recurso humano en salud y nos hemos convencido que el problema es que Colombia no tiene médicos con capacidad “resolutiva” y ha hecho camino en el medio llegando a buscar el problema rio arriba. Al querer utilizar permanentemente la palabra «resolutividad «; estamos trasladándole a los médicos el problema. Han salido algunos a decir que lo que se debe hacer es formar miles de médicos familiares y allí está la solución. Creo el tema es estructural a la formación en las facultades de medicina y las opciones que se generan desde la empleabilidad y la remuneración. Es sencillo si el anhelo de la mayoría de los médicos generales es formarse como especialistas y no existe estímulo para ejercer como médico general y adicionalmente estamos dudando de su idoneidad al pedir «resolutividad» lo que estaríamos confirmando es que los médicos no tienen un adecuado perfil de egreso de las facultades de medicina y por otro lado los algoritmos de control de gasto y las guías están diseñadas para que sea el especialista el que sea el ordenador del gasto y a ese médico general le quitamos prerrogativas por decisión administrativa. Así podemos ver que no es por falta de resolutividad sino que el sistema de salud evita que en ese nivel se den posibilidades a esos médicos, favorecemos la formación de médicos especialistas y la resolutividad termina siendo un resultado del modo de administrar el costo médico y las competencias que les aportamos a esos médicos en su proceso de formación. Los cupos a nivel nacional son minimos comparados con las necesidades y no es por ventanilla que debemos formar medicos para dar una solución aparente.
SALUD PUBLICA: Las IPS en Colombia se han desarrollado regional y nacionalmente dependiendo de las necesidades de las redes de aseguradores o de la iniciativa privada en la búsqueda de negocios rentables. No parece que estas redes estén respondiendo necesariamente a un plan o programa de perfiles epidemiológicos de esas poblaciones. Hemos tenido las modas de trasplantes, de centros cardiovasculares de todo nivel, de las terapias biológicas, del cáncer etc. Cuando el gobierno entra a regular los insumos y medicamentos de estos segmentos entonces en algunos casos desaparecen los centros o los programas, por otro lado, existe una desproporción entre las necesidades básicas como el riesgo perinatal, las muertes maternas, las coberturas a poblaciones vulnerables que por no tener incentivos en la cadena de valor y no ser apetecibles como negocios quedan desprotegidas y abandonadas. Todos los políticos hablan de la importancia del primer nivel de atención y se les llena el discurso de promocionar en el sistema dicha estrategia. Sin embargo, existe una desconexión real entre los abordajes poblacionales, el acceso al primer nivel y la relación con los siguientes niveles de atención. Es decir, la fragmentación y la manera de reconocer esos esfuerzos no favorece resultados más impactantes en temas de salud pública. Mientras no exista la portabilidad de la historia clínica el paciente estará condenado a rebotar por centros de diagnóstico, hospitales de 3er nivel, centrales de urgencias y consultas externas descontextualizadas que terminan por llegar tarde al proceso de salud y enfermedad de la población.
HOSPITALES Y CLINICAS: La llamada integración vertical es positiva en la medida que asegure las redes existentes y mantenga un relacionamiento entre IPS y EPS adecuada donde prime la salud de los pacientes y no los procesos de facturación de cada lado del rio. Acá lo que debe controlarse es que se eviten las posiciones dominantes que afectan la confianza y por supuesto va en detrimento de la eficiencia del sistema. Los entes de control deben favorecer apertura de nuevos servicios donde se requieran y cierres o regulación de otros que sean redundantes. Por supuesto sin afectar la libre oferta y demanda de quienes participan en este mercado de salud. Se deben generar incentivos a las EPS que demuestren acreditaciones de calidad al igual que a los hospitales y clínicas que con centros de excelencia, acreditaciones nacionales o internacionales logran ser líderes en asegurar los mejores desenlaces para los pacientes. Evitar que la calidad desaparezca por negociar el precio más bajo de una atención o servicio donde no se evalúa el desenlace que debe terminar siendo costo-efectivo a favor del paciente.
FINANCIAMIENTO: Finalmente llegamos al tema del financiamiento del sistema y vemos que las EPS entran en riesgo financiero cada vez que el llamado NO POS creciente no es reconocido y que la liberalidad del derecho a la salud ha convertido en un barril sin fondo el sistema de salud que otra vez es objeto de los políticos que aseguran coberturas totales e ilimitadas y que en forma irresponsable se promociona de manera oficial. Así no podemos dudar del porque los grandes negocios de nuevas tecnologías se hacen en Colombia y no en los otros países de la región. ¡Es fácil acá se paga todo!
Las carteras de los hospitales se volvieron paisaje, las normas existen para evitarlas y asegurar el correcto desempeño del reconocimiento de los servicios. Sin embargo, de manera paralela y doble nos acostumbramos a que sea normal esperar más de 180 días para pagos parciales, descuentos finales y problemas en la caja mensual con detrimentos de los patrimonios involucrados en el mediano plazo. Las EPS deben tener acreditaciones en calidad donde no solo sea la suficiencia financiera que ya demostró no es integral es su enfoque. ¿Surge la pregunta que hacer entonces con EPS inestables, ineficientes que siguen siendo actores del sistema y que nadie define con medidas de fondo que hacer?
EL ministerio de hacienda respondía en días pasados a la ANDI que entre el 2010 y el 2018 el crecimiento de las fuentes de la nación para la salud fue del 326%, recuerdan los cambios en las rentas de licores dispuestas para salud, como la unidad de gestión pensional y parafiscales está trabajando en asegurar los aportes adecuados.
Es decir que mientras Colombia se siga envejeciendo, el perfil epidemiológico siga aumentando las enfermedades crónicas, sea incontrolado el ingreso de nuevas tecnologías en salud en una constitución que considera la salud como derecho tenemos un panorama de insostenibilidad financiera.
Así desde mi opinión el tema del sector salud debe despolitizarse, los jueces no pueden seguir siendo ordenadores del gasto con las tutelas, el abordaje debe ser interprofesional, no es un problema exclusivo del ministerio de salud sino debe tener una visión estructural donde hacienda, entes de control como el Invima, IETS, la superintendencia de sociedades y financiera entren a jugar un papel de mayor control y búsqueda de resultados en salud no en cálculos actuarios exclusivamente.
Para el presidente electo le anticipo este tema de salud debe ser medular y permanente en su agenda para lograr en 4 años poderle dar flotabilidad y estabilidad de los más importante de los colombianos que es su salud.
Para los detractores del sistema el vaso esta medio vacío, pero la realidad es que esta medio lleno y las estadísticas de indicadores de salud desde 1993 son alentadores, el aseguramiento universal, las coberturas y el reconocimiento del derecho a la salud nos hace seguir mejorando el sistema y poder desde la salud de los ciudadanos construir un país: pacifico, justo y solidario.