“A cada época le salva un pequeño puñado de hombres que tienen coraje de ser inactuales”  G.K Chesterton

Cuando se habla del Opus Dei en Colombia, no muchos saben que en la década de los 50 del siglo pasado fue su llegada a nuestro país. “Desde inicios de 1951, tanto el nuncio en Colombia, Mons. Samoré, como el arzobispo de Bogotá venían solicitando por escrito al fundador del Opus Dei que personas de la Obra se trasladaran cuanto antes a este país. Ante estas peticiones, san Josemaría le encargo esa tarea a Teodoro Ruiz.”(Pareja Manuel, 2019)

En plena época de la violencia bipartidista en Colombia llegaría al aeródromo de Techo el sacerdote español Teodoro Ruiz, específicamente el 13 de Octubre de 1951 y con un crucifijo, una imagen de la virgen y 50 dólares que le había entregado San Josemaría; empezaría la aventura de llevar el evangelio con el espíritu del Opus Dei en tierras Neogranadinas.

Han pasado 73 años de esa gesta que hoy ha llegado a distintas ciudades de Colombia, a miles de personas, a muchas familias y ha tocado almas que se han empeñado en vivir la grandeza de la vida corriente en sus propias biografías.

Cuando Don Teodoro llego a Colombia el XII Censo de Población y I Vivienda mostraba 11,548,172  colombianos donde el 70% se encontraba en las áreas rurales y el 30% en las ciudades. Y la religión católica estaba de manera mayoritaria en los hogares colombianos.

Esta semana tuvimos en Colombia la visita de un sacerdote que nació en París en 1944, es licenciado en Ciencias Físicas por la Universidad de Barcelona (1966) y en Teología por la Pontificia Universidad Lateranense (1969). Obtuvo el doctorado en Teología, en 1971, en la Universidad de Navarra. Ese mismo año fue ordenado sacerdote. Es consultor del Dicasterio para la Doctrina de la Fe desde 1986 (cuando era Congregación para la Doctrina de la Fe) y del Dicasterio para la Evangelización desde 2022 (anteriormente, desde 2011, del Pontificio Consejo para la Promoción de la Nueva Evangelización). Entre 2003 y 2017 fue consultor de la entonces Congregación para el Clero. En 1989 ingresó en la Pontificia Academia Teológica. En la década de los ochenta, fue uno de los profesores que iniciaron la Universidad Pontificia de la Santa Cruz (Roma), donde fue profesor ordinario (ahora emérito) de Teología Fundamental.(Prelatura Personal del Opus Dei, 2021)

Este sacerdote en 2017 es nombrado y ratificado por el Papa Francisco como el Prelado del Opus Dei y es Monseñor Fernando Ocáriz Braña. Llego a tierras colombianas el pasado 12 de agosto como parte de su visita pastoral a la región de Chile, Perú, Ecuador y Colombia.

Han sido días especiales llenos de alegría para quienes se han acercado a la labor del Opus Dei a través de obras corporativas; peros esencialmente personas que a título personal llevan el mensaje de un carisma que por los sueños de San Josemaría; han logrado en Colombia llevar el bien a muchas personas y tocar muchos corazones con el Heraldo de Cristo. De estas obras humana en Colombia tenemos: La Universidad de La Sabana, el Gimnasio Los Cerros, el club Delta, el Colegio Pinares, el colegio integral femenino en Soacha, la residencia universitaria Inaya Instituto de ciencias sociales económicos familiares (ICSEF), club cultural y deportivo Monteverde y el gimnasio Tundama. Pero por supuesto han impulsado labores personales y empresas ciudadanas con identidad cristiana.

Pero quizás lo llamativo fue ver como desde su llegada misma fue encontrándose con familias, visitando enfermos, sacerdotes e innumerables reuniones de familia que confirman como desde la llegada en 1951 la “Obra” como se le conoce cariñosamente ha surcado valles y montañas en nuestro país para lograr una nueva evangelización que busca la santidad en la vida ordinaria. En uno de los escritos del fundador decía; “La meta que os propongo –mejor, la que nos señala Dios a todos– no es un espejismo o un ideal inalcanzable: podría relataros tantos ejemplos concretos de mujeres y hombres de la calle, como vosotros y como yo, que han encontrado a Jesús que pasa quasi in occulto (Ioh VII, 10.)p por las encrucijadas aparentemente más vulgares, y se han decidido a seguirle, abrazados con amor a la cruz de cada día (Cfr. Mt XVI, 24.).” (San Josemaría Escrivá de Balaguer, 1960)

El pasado miércoles en la Universidad de La Sabana tuvo un encuentro algo más de 4000 personas que representaban todos los trabajos en Colombia, todas las edades, todos los sueños, regiones distintas de nuestra geografía y muchos sueños alrededor del espíritu del Opus Dei. Eso se repitió en la ciudad de Medellín donde en un auditorio con aproximadamente 2000 asistente se habló de paz, caridad y proyectos de familias que siguen considerando a su patria digna de un sueño de paz y concordia; donde se puedan criar a los hijos y soñar con un futuro mejor. Un agricultor de papa; le pregunto al  Prelado sobre cómo tratar mejor al Señor. 

Por eso al ver tantas personas convencidas que el sudor de la frente en cada trabajo manual, intelectual o en la formación del hogar y los hijos cara a Dios; facilita entender ese carisma del Opus Dei. “Convenceos de que ordinariamente no encontraréis lugar para hazañas deslumbrantes, entre otras razones, porque no suelen presentarse. En cambio, no os faltan ocasiones de demostrar a través de lo pequeño, de lo normal, el amor que tenéis a Jesucristo. “ (San Josemaría Escrivá de Balaguer, 1960)

Lleno de ternura, de humanidad y con una paz inmensa pudo reunirse con “sus hijos “donde muchos lo esperaban oír, saludar y recibir apoyo en su vida diaria. Cada familia contaría sus afanes, anécdotas llenas de alegría, recuerdos y nuevas vocaciones de jóvenes que ven con esperanza ser parte de esta aventura.

Fui testigo de una niña de último año de bachillerato; que habiéndole dibujado un cuadro con la vista de una calle de La Candelaria en Bogotá y la bandera de Colombia en el fondo; le escribió la frase  ; “¡Fieles, siempre fieles! vale la pena gastar así la vida entera. “; le entrego el cuadro y de la emoción rompió en llanto. Esa escena para mí resumió lo que es la vocación en el Opus Dei, la entrega, una aventura que vale la pena conocer y vivir.

Los frutos de esa visita en tantas personas deberán seguir dando frutos en los próximos años, para que muchas personas puedan disfrutar de la Obra y sobre todo encontrar que sus vidas corrientes son dignas de ser ocasión de encontrar al Señor de manera particular y sencilla.

¡Gracias Don Fernando por su generosidad en estas tierras colombianas!

Pareja Manuel. (2019). El centro de la Carrera cuarta. El primer centro del Opus Dei en Colombia (1952-1953).

Prelatura Personal del Opus Dei. (2021). Biografía de Mons. Fernando Ocáriz. https://opusdei.org/es-co/article/fernando-ocariz/

San Josemaría Escrivá de Balaguer. (1960). La grandeza de la vida corriente. https://opusdei.org/es-co/article/la-grandeza-de-la-vida-corriente/

Cuando miramos de dónde viene la administración, gestión, gobierno e implementación de políticas de salud en nuestro país, tenemos que recordar que, de manera reciente y desde la Constitución de 1886 hasta los años 50, predominaba un modelo higienista, dejando en manos de los usuarios y de sus recursos la medicina preventiva y curativa. Cuando la llamada “dama española” visitó Bogotá, fue evidente la necesidad de un control de carácter higienista; “del 21 al 31 de octubre de 1918, hubo tantos muertos que se hizo difícil sepultarlos y hubo necesidad de llevar al cementerio 40 presos para el efecto. Hubo muchas muertes repentinas, principalmente en las vías públicas” (Emilio Quevedo V et al. 2013, p. 11).

En 1964 se hace un esfuerzo en el plan nacional de salud como un ensayo planificado en el mejoramiento de los niveles de salud, priorizando: mejoramiento del estado nutricional de la población, incremento de programas de higiene materno-infantil y control de enfermedades transmisibles, aumento de la participación comunitaria y el aumento en la financiación de hospitales (Emilio Quevedo V et al. 2013, p. 232).

De los años 70 a principios de los 90, los recursos destinados a la salud son trasladados a los hospitales públicos, logrando evidenciar la incapacidad de asegurar salud digna para las personas de escasos recursos (Wikipedia 2024).

Finalmente, desde 1990 hasta la actualidad, basado en la nueva constitución política de 1991, se instaura un sistema de aseguramiento con participación mixta de privados y públicos, donde, basado en el aporte de los trabajadores, se subsidia a quienes no lo pueden hacer. Se han realizado distintas reformas a la inicial Ley 100/1993 buscando mejoras. Entre los logros importantes han sido: aseguramiento universal de la población bajo gasto de bolsillo, incremento de la tecnología en salud, el crecimiento de grandes centros de investigación en salud, la capacidad de control de enfermedades infectocontagiosas y un enfoque al cambio del perfil epidemiológico del país hacia las enfermedades crónicas y causas de mortalidad similar a los países del llamado primer mundo (Federación Médica Colombiana 2024).

Pero el eterno problema de cualquier sistema de salud está en que la irrupción de la tecnología en salud, los cambios epidemiológicos de las poblaciones, los movimientos migratorios de los países y los cambios demográficos siempre hacen insuficientes los recursos para la salud en el ejercicio presupuestal de cada país. El gasto en salud está creciendo más rápidamente que el resto de la economía mundial y representa el 10% del producto interno bruto (PIB) mundial. En los países de ingresos bajos y medianos, el gasto sanitario está aumentando en promedio un 6% anual en comparación con un 4% en los países de ingresos altos (O.M.S 2019).

Hasta 2022, Estados Unidos tiene un gasto total en salud del 21.41% que representa en el producto interno bruto del 13.79%; Colombia, un 19.01% y un 5.9%, respectivamente (Expansión / Datosmacro.com 2022).

El centro de estudios económicos ANIF muestra como Colombia en 2022 es de los países con más bajo gasto de bolsillo en el mundo; solo por debajo aparece Alemania y Cuba. Nos hemos acostumbrado a ir al médico sin ningún pago, cirugías sin costos adicionales a las afiliaciones, medicamentos para enfermedades huérfanas, patologías de alto costo, etc. (ANIF 2022).

Hemos sido entonces conscientes que el sistema que venía desarrollándose en los últimos 30 años, con el paso de distintos gobiernos, estaba haciendo agua por un tema fundamental: el del financiamiento. Algunos opinaron sobre coberturas, otros apoyaron la gestión de medicamentos. Se fortalecieron las diferencias entre el llamado plan básico de salud y sus exclusiones, y finalmente el paso por el planeta de la pandemia del COVID fue un crisol para lo que teníamos como sistema. Bloomberg realizó un estudio titulado “Resiliencia al COVID” utilizando 11 variables ponderadas, logrando encontrar los mejores y peores países. Colombia logra un puntaje de 76.7/100; Japón, 71.4; Reino Unido, 74.2; Estados Unidos, 69.4; Israel, 74.8; México, 71.8; Rusia, 52.2; Perú, 64.2, entre otros (Bloomberg 2022).

Actualmente, estamos en un metaverso muy complicado donde hemos caído gracias a la democracia que favorece que un segmento de la población apoye un “cambio” al sistema de salud. Hasta ahí, todo entendible. Pero es que hacer un cambio en el sistema de salud de cualquier país implica estudios profundos, voluntades alineadas de los actores del sistema, procesos de implementación moderados para poder impactar en positivo el constructo salud-enfermedad y, de manera paulatina, poder demostrar con hechos y datos las decisiones de realizar cambios sustanciales que, además de asegurar un discurso político, muestre desenlaces de salud estadísticamente significativos a favor de las poblaciones que sean objeto de esos cambios.

Por ejemplo, el sitio Ceoworld Healthcare realiza un ranking anual de los sistemas mundiales y Colombia empezó a descender desde el año anterior, cayendo 46 posiciones en dicha calificación mundial (Ceoworld Healthcare Index 2024).

¿Cuál es entonces la paradoja? Unas ideologías con políticas mezcladas y quizás resumidas en un progresismo imperante ofrecen un cambio basado en un sistema de salud centralizado en el crecimiento de la burocracia pública que históricamente no ha podido demostrar capacidades de gestión en el sector de la salud. Esto implica la centralización de la contratación del recurso humano, de la compra de insumos y medicamentos, de la coordinación de autorizaciones y procesos contables de atenciones en salud que, en un país de 50 millones de habitantes, son millonarias, múltiples y paralelas. Todo lo anterior, de entrada, implica un ejercicio administrativo gigantesco, implica una coordinación regional y nacional de tal magnitud que permita que se hablen las historias clínicas, las decisiones hospitalarias, los eventos de promoción y prevención y, finalmente, se puedan evaluar variables epidemiológicas en una realidad compleja como es Colombia.

Pero quiero reiterar que el problema de la financiación no se está enfrentando con lo que hasta el momento se ha gestionado por el gobierno. Todo lo contrario, estamos avocados a un incremento del gasto de bolsillo para los colombianos y que proporcionalmente tendrá un mayor impacto en las clases menos favorecidas. Hasta el momento, además de hablar de supuestos futuros en términos de control de gastos, no se ha podido entender y menos demostrar que las propuestas son virtuosas. Todo lo contrario, ya somos testigos del desabastecimiento de medicamentos, del encarecimiento de dispositivos médicos, de la alteración en la oportunidad de atención de los pacientes en consultas, de la entropía permanente de los servicios de urgencias. Y hemos vuelto al que años atrás se denominaba el paseo de la muerte. Pues ahora, ante la masiva intervención, liquidación o autoliquidación, han venido desapareciendo los dolientes de relacionamientos o contratos y ahora el paciente empezó a dar más vueltas, a chocarse con las redes invisibles de cada asegurador. Las secretarías de salud están silentes y expectantes; no sabemos qué está pasando en ellas, funciones de inspección, vigilancia y control frente a todo el sistema. Solamente vamos viendo pasar los nuevos interventores o liquidadores como algo que es ahora el pan de cada día. Las IPS están alegres facturando de manera desmedida en algunos casos, con unas promesas de pago a corto plazo (Giro Directo) sin saber qué pasará con lo antiguo y qué pasará con lo futuro. Recuerdos lejanos de cómo el antiguo Instituto de los Seguros Sociales a finales de los 90 abrió sus compuertas y muchas clínicas se llenaron de facturas millonarias y meses después eran conocedoras de la famosa ley 50; pues eran deudas impagables.

El personal de salud no sabe cuándo caerán nuevos decretos de techos y tarifas que aprietan la liberalidad de la profesión médica, llevando a los mínimos el ingreso de quienes trabajamos en la salud de los colombianos.

Los pacientes, por ejemplo, con cáncer ahora se han ido corriendo en el tiempo la oportunidad de atención, la oferta de medicamentos y restricciones de movilidad dentro del sistema. Los pacientes renales crónicos se preguntan qué pasará en el futuro cuando un funcionario público sea quién decida dónde, cuándo y cómo se realizará su diálisis; a sabiendas que existen pacientes que requieren al menos tres sesiones semanales para mantenerse con vida.

Un Adres politizado que en escenarios gremiales bromea con la honorabilidad de quienes administran el sistema de salud y cuestiona sus capacidades sin mirar hacia dentro de la misma organización que es matemáticamente incapaz de asumir todo lo prometido en púlpitos políticos.

Así las cosas, la pregunta grande es cómo lograr que desde la razón de quienes quieren reformar el sistema de salud confunden que la libertad es parte de la voluntad y no de la razón. Es decir, no puedo o no debo imponer mi razón basada en la libertad que constitucionalmente he asumido sin perder el horizonte de un daño colateral inmenso y difícil de cuantificar. Ese daño se basa en pacientes, enfermedades, historias naturales de la enfermedad y al final desenlaces en salud que pueden ir desde una demora en atención hasta la misma muerte. Por eso, esperaríamos que a quienes corresponde permitan que la voluntad escoja basada en la libertad lo que corresponda a la recta razón y no se siga generando además de incertidumbre una serie de fenómenos que van en contra de la salud de los colombianos.

Referencias:

1. ANIF. (2022). Colombia uno de los países donde menos se gasta en salud en el mundo: Anif. https://forbes.co/2022/09/25/actualidad/colombia-uno-de-los-paises-donde-menos-se-gasta-en-salud-en-el-mundo-anif
2. Bloomberg. (2022). Ranking de Resiliencia al Covid. https://www.bloomberg.com/graphics/covid-resilience-ranking/spanish.html
3. Ceoworld Healthcare Index. (2024). Best Healthcare in the World 2024. https://worldpopulationreview.com/country-rankings/best-healthcare-in-the-world
4. Emilio Quevedo V, Germán Enrique Pérez, Néstor Miranda, Juan Carlos Eslava & Mario Hernández. (2013). Historia de la Medicina en Colombia (1st ed. Vol. 4). Carvajal.
5. Expansión / Datosmacro.com. (2022). Gasto público en salud. https://datosmacro.expansion.com/estado/gasto/salud
6. Federación Médica Colombiana. (2024). Historia de los sistemas de salud en Colombia. https://www.federacionmedicacolombiana.com/historia-de-los-sistemas-de-salud-en-colombia/
7. Gómez G. (2017). El problema del mal: una aproximación teológica desde San Agustín. 0–13. http://biblioteca.clacso.edu.ar/Nicaragua/cielac-upoli/20170831063945/El-Problema-del-mal.pdf
8. O.M.S. (2019). Los países están gastando más en salud, pero las personas siguen pagando demasiado de sus bolsillos. https://www.who.int/es/news/item/20-02-2019-countries-are-spending-more-on-health-but-people-are-still-paying-too-much-out-of-their-own-pockets
9. Wikipedia. (2024). Sistema de Salud en Colombia. https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_salud_en_Colombia

En la historia de la cirugía de ortopedia y traumatología; posterior a la segunda guerra mundial se fueron desarrollando técnicas de osteosíntesis masivas y utilizando implantes de sistemas de fijación que de manera invasiva, amplia y agresiva intentaban estabilizar y fijar las fracturas. Con el tiempo se vio que estos abordajes y procedimientos mostraban complicaciones en el tiempo de consolidación, daños en tejidos blandos e infecciones. En el año 1997 el grupo de Hannover en Alemania en cabeza de los doctores Krettek y Tscherne publican su artículo: “Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures “ (C. Krettek 1, 1997)

Después de ver los primeros 15 meses del actual gobierno que de manera reiterativa y programática ha querido proponer al país una reforma al sistema de salud. He pensado que cuando se intenta a un sistema tan complejo como es el de salud que lleva 30 años desarrollándose y se quiere intervenir de manera agresiva y directa los daños colaterales pueden ser más grandes que el beneficio esperado. Por eso hice este parangón para comparar una cirugía mayor, un abordaje extenso, un riesgo de infección, daño de los tejidos blandos, vascular neurológico vs una cirugía mínimamente invasiva que permite ponderar y equilibrar la biomecánica de la fractura contra la biología de la lesión y así lograr los mejores resultados.

Veamos un poco a que nos enfrentamos: antes de 1993 no hay registros que logren demostrar que los sistemas que se habían generado en la segunda mitad del siglo XX en Colombia hubieran logrado el control adecuado de la enfermedad en lo que para ese momento aquejaba más a la población. Si revisamos la población encontramos algunos indicadores que son importantes para entender a que nos enfrentamos:  entre 1905 y 1993 la población pasó de 5 millones de habitantes a 35 millones y en 2020 llegó alrededor de los  50 millones. La estructura poblacional por edad sostuvo una pirámide clásica hasta 1985 donde se altera en su morfología; donde la población infantil va disminuyendo y en 2005 se hace evidente el proceso de envejecimiento de la población donde se hace predominante el grupo entre 15 y 64 años. Por otro lado la tasa de natalidad pasó en 1960 de 7 hijos por mujer a 1985 3,3 y actualmente esta alrededor de 2,7. (Carmona-Fonseca, 2005)

Según la Organización Panamericana de la salud : “En lo que atañe a la esperanza de vida al nacer, para el 2023 fue de 77.5 años —cifra mayor al promedio de la Región de las Américas—, esta cifra representa un incremento de 6.2 años respecto de lo informado en el 2000.”(Organización Panamericana de la Salud, 2023)    Esto no es fortuito sino resultado de los cambios sociales y culturales que el país ha tenido y necesariamente del resultado de un sistema de salud que en los últimos 30 años ha permitido pasar a enfrentar mejor el crecimiento de enfermedades crónicas con mejores recursos y capacidades.

EL índice de desarrollo humano es un indicador que permite medir tres dimensiones básicas del desarrollo humano: una vida larga y saludable, acceso al conocimiento y finalmente un nivel de vida digno. En nuestro país entre 2000 y 2021 ese índice aumento en 12,9% y en ese periodo el índice incremento a nivel internacional en 13,5 % y en América Latina en 9,4 %. Respecto al gasto público en salud en el 2020, representó 6.53% del producto interno bruto (PIB) y 19.47% del gasto público total, mientras que el gasto de bolsillo en salud implicó 13.59% del gasto total en salud.(Organización Panamericana de la Salud, 2023)

El famoso indicador de mortalidad materna para el 2020 se estimó en 74.8 por 100 000 nacidos vivos, lo que supone una reducción de 19.3% respecto del valor estimado para el 2000. En un país tan complejo en extensión población, dispersión geográfica el esfuerzo se demuestra en esa reducción, sabiendo que nos falta todavía lograr una mejor política de atención materno infantil.

Respecto a mortalidad hubo una reducción sensible del 46,1% en la tasa ajustada de mortalidad pasando de 340,9 muertes por 100,000 habitantes a 183,7 entre el año 2000 al 2020.  “En el 2000, la distribución porcentual de las causas fue de 66,1% para las enfermedades no transmisibles, 11,2% para las transmisibles y 22,7% para las causas externas, en tanto que para el 2019 los porcentajes fueron de 74,5%, 10,9%, y 14,5%, respectivamente”  (Organización Panamericana de la Salud, 2023)  .Esto confirma el cambio de perfil epidemiológico donde hoy priman las enfermedades crónicas no transmisibles.

Todos los anteriores resultado son respuesta al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) , que esta articulado por las rutas de atención y las intervenciones colectivas en el plan de salud pública que se financian del pago por capitación en un sistema de aseguramiento que se ha desarrollado en los últimos 30 años de manera progresiva con ajustes, ensayos y errores. . Para diciembre de 2020 la base única de afiliados mostraba una cobertura de la población en salud del 97,9% .

Por todos los hechos expuestos y los datos analizados el abordaje para una reforma del sistema de salud exige una “cirugía mínimamente invasiva”, donde se haga un análisis individualizado por componente del sistema, por indicadores específicos de salud, por desenlaces en salud y por supuesto con una visión científica y nuca ideologizada o politizada. De lo contrario el riesgo de generar efectos colaterales a la población es mayor.

Después de ver lo que ha sucedido en el congreso de la República alrededor de esta reforma , de lo que se ha generado en el sistema de salud en términos de desfinanciamiento, presiones administrativas innecesarias, amenazas de intervención, afectación de los procesos de medicamentos con el subsecuente desabastecimiento, la parálisis administrativa del INVIMA y lo que sucedió en la última jornada electoral de alcaldes y gobernadores; parece que el principio directivo de la Prudencia como virtud se hace necesaria y prioritaria para poder buscar las mejoras que el sistema requiere sin entrar en una política de tierra quemada; que nos recuerda cuando el ejercito ruso ante el avance del ejército alemán decidió arrasar su propia tierra para minar el avance y la retirada de su enemigo.

Pienso que todos los actores del sistema son responsables de la solución y de la búsqueda de posibilidades para mejorar todo el sistema. Somos una cadena de valor donde aseguradores, prestadores, proveedores de medicamentos , tecnología en salud , etc. Hacemos parte de una compleja relación necesaria de manera integral para lograr las mejores soluciones.

No podemos aceptar una fórmula mágica en una ley que nos ofrezca resultados ideales, destruyendo lo construido y poniendo en riesgo miles de vidas de los colombianos. Desde una visión de macrobioética las decisiones de los gobiernos tienen un costo político, pero en el caso del sistema de salud es un impacto en resultados de salud, pronósticos, y desenlaces que se pueden alterar o desmejorarse fácilmente y que son en ese orden de ideas en una responsabilidad directa de quienes decidan alterar el sistema imperante y que de no medir la complejidad de esa intervención podemos nos solo retroceder sino tener un alto precio en términos de vidas de personas. Es decir hay una responsabilidad ética de superior valor e impacto .

Esperemos entonces como surte el proceso de discusión y análisis de la reforma del sistema de salud y que logre demostrarse que los cambios que se puedan aprobar sean virtuosos en términos de salud y no una obsecuente y terca propuesta buscada como una victoria ideológica y no epidemiológica o de salud pública.

1. Krettek 1, P. S. 1, T. N. 2, H. T. 1. (1997). Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury, 28(1), 20–30.

Carmona-Fonseca, J. (2005). Cambios demográficos y epidemiológicos en Colombia durante el siglo XX. In Biomédica (Vol. 25). http://www.freemedical

Organización Panamericana de la Salud. (2023). Perfil de País : Colombia. https://hia.paho.org/es/paises-2022/perfil-colombia#:~:text=Asimismo%2C%20en%20el%202023%20se,del%20pa%C3%ADs%20(figura%201).

“El Buen Samaritano, que pone en el centro de su corazón el rostro del hermano en dificultad, sabe ver su necesidad, le ofrece todo el bien necesario para levantarlo de la herida de la desolación y abrir en su corazón hendiduras luminosas de Esperanza”(Congregación para la Doctrina de la Fe, 2020, p. 20)

He podido escribir y discutir  respecto al desarrollo de la eutanasia en nuestro país, sin embargo, los cambios normativos, los vientos de progresismo y un entorno embebido en relativismo ético nos ha llevado a convertir o por lo menos querer percibir que la eutanasia al ser no punible desde lo penal y convertida en un procedimiento hospitalario ha sido pasada a los médicos como un procedimiento lícito, legal y ético. Todo lo anterior bajo el paraguas de las leyes que lo permiten y favorecen. En este escrito quiero reflexionar un poco a que nos enfrentamos y que implicaciones se tiene cuando se firma un consentimiento informado o se acepta una voluntad anticipada. Pero trataré de hacerlo para que todos podamos manejar una información sencilla y clara. Me parece que esto aporta al debate y que pueda servir para que quienes tienen dudas puedan asomarse mejor a una decisión consistente con base en hechos y datos y no en ideologías o marcos legales progresistas de moda.

Pienso que hay dos grandes formas de enfocarlo desde lo antropológico: quienes tienen una visión trascendente de la vida y quienes con claridad ven que la vida es solo material y no hay ningún tipo de trascendencia. Esto abarca visiones religiosas o no religiosas, culturas o posiciones ideológicas particulares que hacen participar la conciencia no solo del enfermo sino del equipo terapéutico alrededor del paciente y de esa manera el enfoque de la enfermedad será distinto probablemente.

La discusión a veces acalorada aparece cuando el proceso de la eutanasia se enfoca únicamente desde lo legal y se quiere asumir que los sujetos de dicha realidad asumen una posición universal donde al ser permitido el procedimiento por el estado pasa a ser parte de un portafolio de servicios comercial que los hospitales pueden ofrecer sin barreras y que por ende el paciente y su familia lo deben contemplar de manera neutra como cuando se ofrece una laparotomía o una artroscopia. Pero se olvida que la muerte no es solo la pérdida de las funciones vitales sino que para quienes tienen una visión trascendente independiente de su religión la muerte es la separación del alma y del cuerpo como dice Pieper: “ En esto no se ha cambiado  lo más mínimo, según yo creo, hasta el día de hoy- Incluso  para un hombre de nuestro tiempo, que tuviera reservas en  admitir que el alma sea separable en cuanto tal, saltaría  rápidamente, como lo primero de todo, aquel viejo principio  de Sócrates —la muerte no es otra cosa que la separación del alma del cuerpo—, si ese hombre se pone a pensar  sobre el fenómeno de la muerte. El principio vital abandona en ese momento el cuerpo que hasta entonces había vivificado.”(Mateo-Seco, 1974)

Toda enfermedad implica sufrimiento y eso dependerá adicionalmente del carácter personal de cada paciente, de sus capacidades y mecanismos para afrontar la adversidad y sobre todo y lo más importante cuál es su sentido de vida. Tanta razón de vivir una madre por sus hijos como un anciano que quiere terminar sus días con dignidad y respeto. Con esto quiero decir que ni la benignidad del padecimiento o la gravedad de la situación clínica pueden justificar la posibilidad de cuidar cada vida hasta su natural fin.

Hace años quienes llevaban a domicilio las “voluntades anticipadas “de una asociación que buscaba y propendía por morir con “dignidad” le decían a sus futuros adeptos:” – Usted no puede permitir que lo hagan sufrir dejándolo en una unidad de cuidado intensivo, eso es terrible. Firme este documento y cuando le toque se evitará ese trance”. Estas aproximaciones pro-eutanasia han minado las realidades de los pacientes y de los equipos terapéuticos. Creo se dio una información que además de favorecer la confusión daba a los pacientes futuros una sensación de incertidumbre frente a los equipos médicos a la tecnología en salud y al acto ético de enfrentar ciertas condiciones clínicas con la avanzada realidad del cuidado intensivo. El desarrollo científico, académico, tecnológico del cuidado intensivo ha permitido enfrentar infecciones, enfermedades congénitas soportar el trauma, permitir los trasplantes de órganos etc. Algo vimos de como el soporte en cuidado intensivo salvó muchas vidas durante la ultima pandemia de la humanidad. Pero con lo que se genera alrededor de estas tecnologías en salud las familias y los pacientes llegan angustiados a esa opción y ante la falta de información y los equívocos de comunicación terminan optando por negarse a esta oportunidad y muchas veces de manera pasiva la muerte llega dejando interrogantes sobre posibilidades de tratamiento que hubieran cambiado muchos desenlaces. En este momento se generan confusiones en el paciente y su familia: ¿qué hacer? , ¿Lo dejamos entrar a cuidado intensivo? ¿Permitimos que le realicen el procedimiento? ¿autorizamos el uso de una sonda? Es la zona gris más compleja que se empeora si la comunicación es equívoca o si dejamos en la soledad de su sufrimiento a los pacientes.

Acá tenemos que entender el concepto del llamado encarnizamiento terapéutico y no es otra cosa que intentar sobrepasar la realidad del enfermo, su pronóstico desbordándose con medidas terapéuticas desproporcionadas que de antemano por la evidencia científica se saben que no cambiaran la historia natural de la enfermedad, pero implicaran un aumento en el uso de recursos y puede enfrentar al enfermo a un sufrimiento o riesgo adicional; a veces vendiendo desenlaces esperanzadores que nunca serán mejores. Los médicos nos hemos formado  para cuidar racionalmente nuestros pacientes, las unidades de cuidado intensivo, los procedimientos quirúrgicos, las tecnologías nuevas en salud, los medicamentos tienen unas indicaciones y unos alcances que permiten enfrentar la enfermedad y de usarse de manera racional, coherente y costo efectiva han demostrado como la morbi- mortalidad de muchas enfermedades ha cambiado en los últimos años en el mundo.

Toda familia con su paciente debe recibir una información clara y adecuada acerca del diagnostico de la enfermedad y su pronóstico basado en estadísticas, resultados y todo lo que la evidencia científica aporta en cada situación particular.  Una vez explicado el alcance del tratamiento la familia en una respetuosa relación médico-paciente asumirá los riesgos y beneficios de la propuesta terapéutica. Nunca la mejor opción es hacer mucho o no hacer nada. Pues el paciente siempre requerirá un cuidado particular y unas realidades proporcionales a su condición especial. Acá aparece entonces la llamada adecuación del esfuerzo terapéutico que consiste en  “evaluar  clínicamente al paciente y adaptar los tratamientos a su  condición clínica, y a sea retirando tratamientos implementados  previamente (lo que se conoce en inglés como withdraw) o no instaurando tratamientos o medidas de soporte vital (lo que se denomina withhold). ”(Agamez-Insignares et al., 2023)

Hasta este instante del proceso de atención a ninguna familia se le ha ofrecido un acto y menos un procedimiento eutanásico, pues el objeto de la atención es acompañar la dificultad de la enfermedad y sus complicaciones asociadas.

Pero como país liberal desde nuestras altas cortes venimos a finales del siglo pasado en un itinerario jurídico donde se ha caminado desde la sentencia C-239 que habló de la llamada muerte “digna” y después de distintas sentencias; el 20 de abril de 2015 se definió la muerte digna como complemento al derecho a la vida digna. Es decir, con el eufemismo de muerte digna la República de Colombia ya tiene un marco legal de Eutanasia.  Se ha hecho un esfuerzo jurídico para favorecer que se puede realizar la eutanasia a quienes cumplan los requisitos estipulados en dichas normas. Es llamativo como se insiste de manera especial para tratar de evitar que los ciudadanos colombianos que estén asociados a la prestación del acto eutanásico; es decir médicos, enfermeras, etc.  Pero no es concordante cuando el articulo 18 de la Constitución política de Colombia dice:  “Nadie será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia”.

 Es aquí donde se hace evidente lo que he llamado la “confusión de las conciencias”, pues como hemos visto la realidad de fin de vida de cualquier paciente no solo implican sus indicadores clínicos, pronósticos de sobrevivencia o niveles de sufrimiento que se hace individual según cada paciente. Pero se englobe en mi opinión un tema superior y es la visión antropológica de cada persona, sus características personales, la red de apoyo, la calidad de atención de los aseguradores, y finalmente entender como se ha logrado soportar de manera interdisciplinaria a los pacientes y su familia.

Antes de acercarse a un paciente a ofrecerle  productos jurídicos para terminar anticipadamente su vida  como la eutanasia , debe existir la tranquilidad del equipo que el paciente tenga todos los medios al alcance y si definitivamente estamos acercándonos al final de la vida lo que le debemos ofrecer no es una voluntad anticipada sino la posibilidad de acceder a la ley de cuidados paliativos (Ley 1733 / 2014)  como derecho y esto implica permitir que la institución y el asegurador se concentren en un trabajo interdisciplinar que soporte al paciente en esa recta final de vida para que se le pueda acompañar en la ansiedad, la soledad, el dolor, la sed, la disnea, etc y el paciente puede realmente morir con dignidad.

Menciono la confusión de las conciencias pues no necesariamente todos piensan igual ni tienen la misma visión de la vida y me refiero a médicos, enfermeras y pacientes.  Pues independiente del diagnóstico y pronóstico de la enfermedad se deben conciliar las conciencias para que esa relación médico paciente permita que el camino del final de la vida del paciente pueda transcurrir sin conflictos y cargas morales que empeoren la situación.  La vida como “don”  hace cuestionable cualquier análisis que contemple pensar en arrebatarla de manera instrumental. Tanto quien piensa que se le fue dada por un creador o quien cree que es fruto exclusivo de lo material y biológico tampoco permite aducir un derecho en contra de esa realidad; es así como darle sentido a la propia vida se puede convertir en una especial utopía que ordena las fuerzas del hombre y lo prepara para enfrentar su muerte con la mejor capacidad ética para lograrlo. (Flecha, 2016)

Dicho de otra manera, debemos evitar que se genere ese conflicto de valores, que en lugar de aportar al bienestar del enfermo, lo que hace es generar una confusión y termina por tratar de solucionar un problema moral en una solución legal que como sabemos no necesariamente será una decisión ni ética ni moral. Es por eso que los cuidados paliativos se convierten en el elemento por excelencia que con una visión personalista logra excelentes desenlaces en los pacientes y sus familias : “ los cuidados paliativos, cuando se practican con competencia, ayudan a enfrentar y tratar el sufrimiento posicionándose como una respuesta clínica y éticamente válida. Al mismo tiempo, frente a la eutanasia, constituyen un camino firme, pues no solo se trata de desarrollar una actitud compasiva, sino de realizar acciones específicas y concretas -adaptadas a la realidad de cada paciente- para aliviar cada uno de los motivos de sufrimiento y mejorar la calidad de vida, respetando la evolución natural de la enfermedad.”(de Antueno & Silberberg, 2018)

Si queremos entonces resumir podríamos decir:  que la eutanasia como legislación no obliga ni al personal sanitario en asumirla de manera obligante y ciega y tampoco a los pacientes a aceptarla de manera subordinada y necesaria. Y menos perder ante la constitución colombiana la posibilidad de objetar conciencia.

Para acercarse al final de la vida de una persona se necesita algo más que una voluntad anticipada, se requiere superar la compasión y obliga a quienes estén frente al enfermo a indagar en sus creencias, visión del mundo y su proyecto de vida para poder entender y conciliar esa visión que logre ajustar objetivos de desenlace y así poder tener la mejor posibilidad de acompañar el final de la vida de una persona.

Los cuidados paliativos con su marco legal es un derecho del enfermo para que se le den las mejores opciones y posibilidades y que de manera progresiva, en consenso y con amor podamos estar cerca del paciente y su realidad final sin atropellar su visión trascendente o su libertad.

No habrá confusión de conciencias si volvemos al principio Hipocrático de “no harás daño” entendiendo toda la magnificencia de la medicina moderna , los principios humanistas y los valores de una civilización cristiana que no puede negar su historia y menos la realidad de un país como Colombia donde las personas siguen teniendo una visión trascendente de la vida como lo demuestra un estudio reciente  (Diversidad religiosa, valores y política en Colombia) donde el 57,2 % son católicos, evangélicos un 19,2% , 3,8 % otras creencias,  ateos y agnósticos un  6,3 %.(Beltran & Larrota, 2019)

Es un reto para quienes hacemos parte del personal de salud defender los derechos de los pacientes y no olvidar su visión trascendente sin imponer marcos legales o visiones personales que avasallen sus principios morales o éticos de acuerdo con su visión particular de la vida. Un país es más democrático si asegura la defensa de la libertad de cultos, garantiza la objeción de conciencia y no se confunde en lo que debe ser la defensa incondicional de la vida de sus ciudadanos.

Agamez-Insignares, C. P., Sanchez-Pedraza, R., León, M. X., & Sejia-Butnaru, D. (2023). Toma de decisiones para la adecuación del esfuerzo terapéutico al final de la vida en pacientes oncológicos del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Persona y Bioética, 27(1), 1–14. https://doi.org/10.5294

Beltran, W. M., & Larrota, S. P. (2019). Diversidad Religiosa Valores y Participacion Politica en Colombia.

Congregación para la Doctrina de la Fe. (2020). Carta Samaritanus bonus de la Congregación para la Doctrina de la Fe sobre el cuidado de las personas en las fases críticas y terminales de la vida. In Santa sede.

de Antueno, P., & Silberberg, A. (2018). Eficacia de los cuidados paliativos en el alivio del sufrimiento. Persona y Bioética, 22(2), 367–380. https://doi.org/10.5294/pebi.2018.22.2.12

Flecha, J.-R. (2016). Bioética . La fuente de la vida. Ediciones Sigueme.

Mateo-Seco, L. F. (1974). EL CONCEPTO DE MUERTE EN LA DOCTRINA DE SANTO TOMÁS DE AQUINO. Scripta Theologica., 6(1), 173–208. https://hdl.handle.net/10171/12576

Estamos enfrentando la dinámica Legislativa de proyectos de ley en todas las áreas de nuestro estado como lo conocíamos. La gente voto por un cambio sin entender que es lo que queríamos cambiar y por qué.

Los cambios no necesariamente son positivos y no siempre en una sociedad permiten ver a corto plazo su impacto. Pero eso fue lo que eligieron los colombianos y ahora tenemos que enfrentar y entender que es lo que se quiere cambiar. Las democracias a veces se vuelven en una trampa artera que nosotros mismos favorecemos y donde las ideologías terminan imponiendo ideas de minorías para unas mayorías. El pensador ingles Chesterton nos hace reflexionar del péndulo en el que se mueve a veces la democracia y que por no tener capacidad de participar realmente y opinar se nos termina imponiendo lo que algunos definen en escenarios limitados y a veces aprovechando la dinámica legislativa que aprueba normas y leyes sin real representatividad : “Democracia significa gobierno por los que no tienen educación  y aristocracia significa gobierno por los mal educados.“

Pero tratemos de entender que es lo que se quiere reformar y para que . Ubiquemos a Colombia como un país que en la historia reciente llamaba a una reforma en la educación médica desde los pasillos de la Universidad del Valle en 1955 y en 1957 aportaría en ese liderazgo la Universidad de Antioquia para instaurar en Colombia el modelo de Flexner y el de la medicina preventiva y salubrista norteamericano. (Quevedo Emilio, 1996)

Pasarían años posteriormente donde navegamos por el cambio de la Colombia rural a la urbana desordenada y al impacto de la violencia y el narcotráfico que de manera aleatoria definiría nuevas ciudades y territorios y de manera absurda cambiarían a la salud en las poblaciones. Esto necesariamente generaba las barreras obvias para el acceso a la salud de estas poblaciones, el desarrollo de los hospitales públicos y el crecimiento en tecnologías de la salud de manera proporcional a las necesidades de salud de los ciudadanos. Pero quizás el mayor problema era lograr que un sistema público y centralizado lograra financiar las atenciones a lo largo y ancho de la geografía colombiana.  Después de la reforma constitucional de 1991 aparece la famosa ley 100 que buscaba en resumen: lograr acceso a la salud para todos los colombianos en todos los niveles de salud, un plan de beneficios igual para todos y lograr un modelo de financiamiento sostenible.

Que ha sucedido en estos 30 años en Colombia frente a la realidad del sistema de salud basado en aseguramiento. Se puede enfocar desde accesibilidad, derechos, humanización, financiamiento, desenlaces en salud, percepción de enfermedad, indicadores específicos de carga de enfermedad, costo de bolsillo, etc

En Colombia las personas que trabajan formalmente cotizan para poder financiar el sistema, subsidian a quienes no pueden trabajar , los accidentes de tránsito se financiaron por la póliza de los vehículos, los accidentes y la enfermedad laboral también cambio a las administradoras de riesgos laborales que se financiaban a su vez de los aportes de los trabajadores. Aparecieron los actores del sistema que fueron los prestadores de servicios y las entidades promotoras de salud que asumían afiliados con el fin de gestionar su salud. A medida que los años pasaban la cadena del sistema fue aumentando apareciendo las empresas de medicamentos, los dispositivos médicos, los gases medicinales etc. Lo anterior permitió que los privados pudieran participar en el sistema con inversión, desarrollo y crecimiento del mismo. Fueron creándose grandes centros especializados en patologías específicas, las tecnologías permitieron que estuviéramos a la altura de otros países desarrollados en términos de eficiencias y resultados comparables.

Cuando existía el sistema nacional de salud antes del año 93 las cifras de cobertura no superaban el 22 % de la población. (Restrepo Zea, 2022). Si vemos como la población creciente del país en 1995 que llegaba a los 35 millones de habitantes la cobertura registrada era del 29% y para 2022 es del 99,12% con aproximadamente 50 millones de habitantes según cifras oficiales del ministerio de salud . Podríamos solo con este dato ver que ha sido un logro real y evidente que antes no se había logrado al tener centralizado en manos del estado el llamado sistema nacional de salud .(Ministerio de salud y protección social, 2023) Sin embargo muchos dirían que la calidad no es la mejor pero cuando  se revisan las políticas de habilitación y calidad del ministerio de salud en manos de las secretarias vemos que se ha impulsado la mejora continua y hoy en día existen 53 instituciones acreditadas y algunas otras con acreditaciones de carácter internacional. Nuestros profesionales y hospitales figuran en distintos rankings donde la comparación se hace en la región de América latina y esos resultados son alentadores en términos de modelos de mejoramiento en salud.(Icontec acreditaciòn en salud, 2023)

Otra forma de entender el impacto de los sistemas sanitarios en las poblaciones es ver cuánto es el llamado gasto de bolsillo en salud; es decir cuanto dinero deben invertir en salud los usuarios para poder acceder a las atenciones comparado con el que el estado asegura. Colombia es uno de los países con menor gasto de bolsillo donde solo Argentina y Cuba lo superan en la región.(OECD, 2020)

Tambien se puede intentar medir la salud en términos de inclusión; es así como la prestigiosa revista “The economist” de manera conjunta con Haleon publicaron un completo informe donde Colombia ocupa el sexto puesto en el dominio determinado para evaluar la salud y su importancia en todas las políticas del estado. En esta occasion supera a Australia , Polonia , China y Filipinas. (The Health Inclusivity Index The Health Inclusivity Index: Measuring Progress towards Good Health for Everyone 2, 2022)

Que se debería entonces cambiar es la pregunta que nos enfrenta en esta democracia y nos exige a mejorar y de ser así el cambio deberá ser trasformador y constructivo.

La expectativa de la vida al nacer ha pasado de los 74 años a principios del siglo 21 a los 79 años a finales de 2019. Esta realidad demográfica en parte ha sido lograda por el aporte del sistema de salud.(DANE, 2018)

Salir a desprestigiar todas tareas hechas y construidas a lo largo de los años es poco riguroso. Hablar de quejas y reclamos tampoco se debe convertir en la manera de recoger una voz a voz de elementos de eficiencia o calidad. Dichas quejas deben presentarse como un numerador sobre un denominador y poderse comparar en lo comparable. Más en un sistema que diariamente realiza millones de atenciones en salud donde la mayoría son exitosas y logran desenlaces reconocidos.

En mi opinión el problema fiscal no es de los “ médicos” como la jefe de la cartera de salud viene pregonando en escenarios públicos durante la ultima semana. Cuando se analiza el problema de financiamiento es quizás el objetivo estratégico que se debe cambiar. Cuando se evalúan  las fuentes de aseguramiento principalmente : las cotizaciones , el sistema general de pagos, los recursos del SOAT , el presupuesto general de la nación  no son suficientes aunque el Producto interno bruto porcentual en salud ha crecido en Colombia de 4.5% en 2010 a 5.9% en 2020. De proyectar ese crecimiento estaríamos llegando en un escenario realista a los dos dígitos en 2035. (Mauricio Santamaria, 2021)

En estos días nos hemos centrado en escuchar un discurso donde se deben terminar con las conocidas  EPS ; que son las administradoras del riesgo en el sistema y manejan los recursos. Sin embargo no se ha discutido en las fuentes del sistema , en el crecimiento de la población, en los cambios del perfil epidemiológico del país en los últimos años donde hemos migrado a patologías en morbi-mortalidad que nos  asemejan a países del primer mundo y a la irrupción  asociada en tecnologías en salud necesarias para la evolución  de esas enfermedades y poderlas enfrentar con medicina basada en la evidencia. Nadie niega la importancia de la promoción y prevención que logra resultados en paralelo con la capacidad de impactar los resultados en salud frente a la actual creciente siniestralidad que nos dejo la pandemia. Desaparecer de tajo las EPS me parece es querer encontrar un chivo expiatorio de un problema de financiamiento y practicas económicas  que han pretendido palear un  problema de capacidad de cobertura financiera en los últimas décadas donde los gobiernos de turno han intentado sostener la salud haciendo esfuerzos ingentes para lograrlo.

Pretender de la noche a la mañana que el estado asuma  el rol de aseguramiento, promoción, prevención , tratamiento y capacidad logística de procesos de acceso, auditoria y pagos a nivel nacional es pensar con el deseo y tampoco pretender que ese gasto administrativo desaparecerá ; sino todo lo contrario se puede incrementar mientras la curva de aprendizaje logra moderarse en los siguiente años.  Y en el entretanto las carteras de todo el sistema de salud quedaran en un limbo que como siempre no serán asumidas por el estado pues han sido fruto de negocios entre particulares que el gobierno ni deberá ni podrá asumir por la exorbitante cifra que terminara colapsando el sistema.

No me he detenido a hablar de ideologías, posiciones políticas o tendencias de pensamiento ; creo o que debe primar es una realidad superior y es la salud de los colombianos por encima de cualquier visión personal , partidista o política. Acá la frase del premio Nobel de economía Ben Bernanke “Un error honesto, ante problemas complejos y posiblemente insolubles, es una fuente mucho más importante de malos resultados que de malos motivos. “

Este pensamiento del nobel nos puede hacer reflexionar sobre el problema que enfrentamos y la toma de decisiones que podemos definir en una democracia que permita tener un mejor futuro en la salud de los colombianos.

DANE. (2018). Censo nacional de poblaciòn y vivienda 2018. Https://Www.Dane.Gov.Co/Index.Php/Estadisticas-Por-Tema/Demografia-y-Poblacion/Censo-Nacional-de-Poblacion-y-Vivenda-2018.

Icontec acreditaciòn en salud. (2023, February 5). Instituciones Acreditadas. Https://Acreditacionensalud.Org.Co/Instituciones/.

Mauricio Santamaria. (2021). Sistema de Salud en Colombia: Logros, retos y sostenibilidad financiera.

Ministerio de salud y protecciòn social. (2023, February 5). Comportamiento del aseguramiento. Https://Www.Minsalud.Gov.Co/Proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/Coberturas-Del-Regimen-Subsidiado.Aspx.

OECD. (2020). Financiación de la salud a partir de gasto de bolsillo, esquemas de pago voluntario y fuentes externas. Https://Www.Oecd-Ilibrary.Org/Sites/9970a88c-Es/Index.Html?ItemId=/Content/Component/9970a88c-Es.

Quevedo Emilio. (1996). Políticas de salud o políticas insalubres? De la higiene a la salud pública en Colombia en la primera mitad del siglo XX. Biomedica, 16, 345–360.

Restrepo Zea, J. H. (2022, July 7). Así ha evolucionado el sistema de salud en Colombia. Periodico UNAL.

The Health Inclusivity Index The Health Inclusivity Index: measuring progress towards good health for everyone 2. (2022).

En nuestro país, quienes profesionalmente nos formamos en un hospital sabemos el origen, significado, impacto y aporte de estas instituciones. Sin embargo, hace unas décadas acudir a un hospital universitario  en nuestro medio generaba incertidumbre por la percepción de improvisación, inadecuada atención, malas prácticas, responsabilidad médico-legal en manos de los estudiantes.

A estos hospitales, gratuitos, se les consideraba un eslabón del sistema de salud pública y era poco probable que las personas con alguna solvencia económica asistieran allí de manera voluntaria. Entre la mayoría quedó arraigado el concepto medieval de centros de caridad.

No obstante, desde sus inicios estos hospitales fueron centros dedicados no solo a la asistencia, sino a la docencia y a la investigación. En Colombia es indiscutible su aporte al conocimiento médico; es innegable su trayectoria en la formación del recurso humano en salud y su gran aporte en la generación de escuelas de medicina.

A partir de la Ley 100 de 1993 empieza la transformación de  estos hospitales, los mismos se han perfilado aún más como centros dedicados a la enseñanza, el servicio y la investigación. Con esto, sin ser el propósito, cumplió las características definidas a principios del siglo XX en Estados Unidos por Abraham Flexner sobre los hospitales universitarios.

Es decir, se aseguró la oferta de calidad máxima en educación, asistencia, tecnología de punta e investigación para tener los mejores profesionales y asegurar a la sociedad óptimos servicios con los mejores desenlaces.

El informe Flexner explicaba paso a paso lo que deberían ser los grandes centros que hoy conocemos en Norteamérica. Allí estos hospitales no pueden ser vistos sin los estudiantes y su presencia garantiza las mejores prácticas; además, la intervención  de los grupos interprofesionales garantiza la atención integral.

Si revisamos el famoso Best Hospitals National Ranking, en los primeros encontramos a los hospitales de enseñanza.

En Colombia, por muchos años, el Hospital San Juan de Dios fue un referente muy importante como centro de docencia, servicio e investigación. Lamentablemente por la ineficiencia  administrativa y falta de visión de los gobiernos de turno enterraron esta institución.

Pero, ¿hoy día para dónde vamos en Colombia?

Lo primero será entender que los hospitales universitarios ya no podrán autodefinirse con su historia y el aviso colgado en el edificio. Ahora deben demostrar con creces esa identidad. Hay quienes no entienden que la presencia aislada o coordinada de estudiantes en los pasillos de un hospital no lo hacen hospital universitario como tal.

Por otro lado, el carácter universitario tampoco implica que los escalafones universitarios con su fisionomía transformen el quehacer del hospital, pues la dinámica del hospital y su academia tiene particularidades que no son las mismas que vive una universidad en sus aulas. La gran diferencia es el paciente mismo con sus atributos; singularidades que no tienen paralelo con los procesos de aprendizaje de las diferentes carreras profesionales en una universidad.  Un docente en la cabecera de un paciente tiene características especiales y diferentes y los desenlaces en salud hacen muy distinto el concepto.

Para entender el cambio normativo en nuestro medio hay que conocer algunos elementos jurídicos que han ido generando el cambio:

El acuerdo 003 de 2003 regula la relación entre los ministerios de Salud y Educacuón  de cara a la evaluación, la docencia y el servicio, reglamenta los sitios de práctica, define la docencia, habla del bienestar al interior del hospital. Mineducación avala sitios de práctica y la habilitación, Minsalud.

La Ley 1164 de 2007 dice: “…una institución prestadora de servicios de salud que proporciona entrenamiento universitario y es reconocida por ser hospital de enseñanza y práctica supervisada por autoridades académicas competentes y que ofrece formación y atención médica en cada uno de los niveles de complejidad. El hospital está comprometido con las funciones esenciales de la universidad, cuales son formación, investigación y extensión”.

En esta ley aparece un cambio fundamental y es que ningún hospital universitario podrá ser reconocido como tal si no se acredita  en el sistema de calidad en salud que actualmente es gobernado por ICONTEC. En Colombia actualmente existen únicamente 42 instituciones acreditadas de las cuales aproximadamente 19 son de carácter universitario.

Así las cosas aparecen dos tipos de hospitales universitarios en nuestro medio:

El hospital universitario misional surge desde la entraña fundacional de una universidad y en el corazón de una facultad de Medicina; este enseña salud y el arte de curar, desarrolla un proyecto hospitalario que integra la docencia, la asistencia y la investigación. Acá la integración es propia y el modelo favorece una identidad institucional que se nutre de una relación intima entra las facultades y el hospital mismo.

Mientras el hospital universitario accidental o no misional es una institución prestadora de servicios de  salud que, en su crecimiento de atención de pacientes y experiencia en el uso de tecnologías, encuentra como complementario entrenar estudiantes sin tener una universidad que lo haya fundado. Establece vínculos con diferentes universidades e institutos de enseñanza y alberga en sus corredores personas que quieren formarse en diferentes disciplinas, generando ingresos no operacionales derivados del cobro de estos convenios. Estos no tienen una sección de la facultad de medicina para la práctica, tampoco laboratorios de prácticas ni escenario subordinado del modelo educativo o una prolongación física de la facultades de ciencias de la salud. Acá ha surgido la sugerencia del ministerio de salud para que alguna facultad en particular establezca una relación explícita que ayude al aseguramiento de los modelos de educación y es lo que algunos llaman la regencia y están tratando de firmar acuerdos de exclusividad con una particular facultad de medicina.

Mientras la universidad está en el sector educativo, el hospital se mueve en el sector de la salud. El objeto del hospital no son los estudiantes, son los pacientes. Decir lo contrario es instrumentalizar el acto médico en favor de los estudiantes y dejar los pacientes como sujetos de observación, educación o investigación.Por esto los hospitales universitarios no son aulas o laboratorios de las universidades. Allí el personal en formación aprende a respetar la dignidad del paciente desde la realidad en entender el sufrimiento y la enfermedad aportando en la cadena de valor desde la subordinación responsable y el modelo docente en la cabecera del paciente.

El hospital universitario busca esa sinergia que logre los mejores desenlaces en salud con un modelo educativo. Se convierte en punta de lanza de la responsabilidad social y la sostenibilidad de una región en términos de salud pública .

Con estas perspectivas los hospitales universitarios por ley y misión deben estar siempre a la altura de los más altos estándares de calidad en servicio, investigación, docencia y tecnología de punta. De otra manera no se entiende un hospital universitario.

Esperemos, entonces, seguir viendo estas realidades que elevan el nivel de nuestro sistema de salud y como los hospitales universitarios sigan posicionando el quehacer de la enseñanza médica para lograr lo mejor para nuestros pacientes y sus familias; aportando lo mejor a la calidad de vida de los colombianos ya la formación del mejor recurso humano de salud para nuestro país.

En los últimos años el concepto del inicio de la vida del ser humano se ha convertido en un tema de discusión, que se mueve entre lo religioso, ideológico y político. Una realidad biológica se ha convertido en flexible y relativa, según se quiera justificar una posición ideológica, ir contra un dogma religioso o hacer una nueva ley civil.

Pero me gustaría hoy entender dónde está la duda de quienes no tiene claro en qué momento se da el inicio de la vida. Ante esto la pregunta es: ¿la realidad biológica puede ser discutible? Debería ser obvio que desde lo biológico la vida inicia con el proceso de fecundación. Pero, entonces, ¿en dónde está la duda o el equívoco? El problema es la categorización, pues se quiere dividir el preciso momento de la fecundación en minutos, horas o días. Con pocas o más células, ¿en qué momento somos capaces de ver esa vida clasificada o asumida como persona humana? Podríamos resumir la realidad frente a la vida en dos puntos de vista: por un lado, la dualidad entre mente y cerebro, donde lo personal y biológico termina siendo valorado en términos de un proceso orgánico; y por otro, la separación entre lo personal y lo biológico -mente y cuerpo-, donde el último es algo que se posee, pero no se es, y así se manipula en forma voluntaria. Entonces, al pertenecer a la especie humana no hay implícita ninguna relevancia ética; solo es persona o ser humano si se logra madurar la autoconciencia, la racionalidad, lo sociable… Voy a resumir la cronología del momento en que somos especie humana y persona humana: los gametos se identifican, se activa la liberación de iones de calcio, se organizan los cromosomas y se dispara la información conocida como epigenética; es decir, se empiezan a expresar los genes. En pocas horas aparece el zigoto y en este momento no es una célula simple, sino es donde se alberga la vida misma, donde está la información del individuo y su expresión fenotípica. Luego desaparecen las membranas de los gametos y se hacen una sola, se producen cambios de las hebras del ADN y se empiezan a expresar unos genes y otros a inhibirse, dándose así las propias características de ese individuo. El zigoto no es una célula especial que pueda dividirse y producir otras células, realmente es un individuo que empieza desarrollarse en el tiempo y desde estructuras básicas aparecen los órganos y sistemas. En este momento ya las células abran migrado y estará claramente dividido el individuo en dorsal y ventral, cefálico y caudal. Así seguirá la organogénesis que estará hasta el día quince. En la octava semana aparece la llamada cresta neural, que es el eje del sistema nervioso central, momento en el cual hablamos de la etapa fetal. De aquí en adelante sigue el crecimiento y desarrollo de las estructuras, los órganos y las funciones. Lo que sigue es una íntima relación entre la madre y la progresiva autonomía del embrión frente a la ganancia de peso, estabilidad de sus funciones cardiovasculares y la preparación para el día del parto. Podemos ver, entonces, que es un problema cronológico. Nos encontrarnos con un zigoto-embrión de pocas horas o un anciano octogenario. No hay diferencia en el concepto de ser persona humana en estos dos casos. Por esto la libertad de vivir de cada persona está definida por el valor de cada vida y la razón de existir. Al principio requerimos de mayores cuidados como especie y somos más débiles que otras especies que nacen y ya son independientes. La vida es un proceso cronológico. Una vez realizada la concepción se activa el milagro biológico, fisiológico y químico, donde el ADN transmite unos genes, estructura un ser humano con características propias que son irrenunciables y se dan de manera secuencial. Podemos decir que en la fecundación nos hacemos personas y, progresivamente, nos vamos constituyendo en todos los órdenes al crecer, al mejorar las funciones, al madurar neurológicamente, al adquirir elementos constitutivos y propios de la persona humana. Qué tanto socialicemos y desarrollemos nuestras funciones intelectivas o nuestra capacidad de realizarnos en los grupos humanos en donde nos desempeñemos, será fruto de la capacidad de la sociedad a la que lleguemos y de la evolución de la misma para recibirnos y prodigarnos mayores oportunidades de desarrollo personal y social. Con este resumen sobre la vida biológica queda claro que el reconocimiento de persona humana se da en el preciso momento de la fecundación; lo demás es cuestión de ver el desarrollo de la potencialidad biológica expresada desde el ADN y las maravillas neuroquímicas y biológicas que desencadenan el crecimiento de un ser humano. Cada quién tendrá que ver lo fáctico de un hecho biológico demostrado por la ciencia y evidenciado con cada nueva vida. Allí verá si con el relativismo ético o moral se permite cambiar elementos de la biología y tratar de mudar una realidad eficiente que no es discutible desde la evidencia médica. Lo demás son ideologías o puntos de vista que pregonan el inicio de la vida con el nacimiento o a las 12 semanas de gestación o quizás cuando podamos caminar, comunicarnos o tener nuestro primer computador. Esas son posturas ideológicas y políticas incompatibles con la realidad científica ya demostrada. Esta evidencia científica hace que  quienes con perspectiva de fe o sin ella se encuentren en el mismo punto respecto al  inicio de la vida y realidad de la persona humana: y ese es el momento de la fecundación.